毛明利，孫起軍，王尚武

(首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 101500)

患者女，62歲，3周前因頭頸部CT血管造影(CT angiography, CTA)提示“腦血管多發(fā)狹窄”接受局麻下全腦血管造影術(shù)；2年前因心肌梗死接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，2型糖尿病7年，高血壓、高脂血癥2年。入院查體血壓158/81 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性；空腹血糖6.15 mmol/L，總膽固醇4.52 mmol/L。行全腦血管造影，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入5F動(dòng)脈鞘，以泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)“豬尾巴”導(dǎo)管上行過程中曾探入右側(cè)腎動(dòng)脈分支；依常規(guī)完成造影檢查，見右側(cè)椎動(dòng)脈V3段遠(yuǎn)端狹窄、閉塞(圖1A、1B)。術(shù)畢加壓包扎時(shí)發(fā)現(xiàn)心率下降至42次/分、血壓103/72 mmHg，考慮為血管迷走神經(jīng)反射所致，予阿托品1 mg靜脈入壺后好轉(zhuǎn)；返回病房時(shí)血壓75/50 mmHg，患者訴頭暈、惡心、右側(cè)腰部疼痛，即予泵注多巴胺、羥乙基淀粉等行升壓、擴(kuò)容治療；急查血常規(guī)，血紅蛋白(hemoglobin， Hb)101 g/L(術(shù)前Hb 121 g/L)；床旁超聲提示右腎周圍低回聲區(qū)(7.9 cm×4.6 cm)，考慮右腎周出血，立即予魚精蛋白10 mg入壺。造影后3 h Hb為82 g/L、5 h Hb為80 g/L，復(fù)查床旁超聲提示右腎低回聲區(qū)較前略增大，經(jīng)泌尿外科會(huì)診診斷為右側(cè)腎周血腫，建議保守治療。造影后11 h Hb為61 g/L，患者訴右側(cè)腰痛伴腹脹，遂輸入同型懸浮紅細(xì)胞4 U、血漿400 ml。造影后24 h Hb為73 g/L，再次輸同型懸浮紅細(xì)胞3 U、血漿400 ml。造影后第2、3、4天Hb依次為95、100、117 g/L，患者生命體征逐漸穩(wěn)定。造影后17天，腹部CT提示右腎血腫(圖1C、1D)，囑患者嚴(yán)格臥床；造影后35天復(fù)查腹部CT提示右腎周出血大部分吸收，造影后45天患者無不適而出院。

圖1 腦血管造影術(shù)后右腎周出血 A、B.分別為右側(cè)椎動(dòng)脈正、側(cè)位造影圖像示右側(cè)椎動(dòng)脈V3段遠(yuǎn)端狹窄、閉塞(箭)； C、D.分別為造影后17天腹部CT平掃及增強(qiáng)圖像(箭示右側(cè)腎周血腫)

討論穿刺部位皮下血腫、動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤等局部并發(fā)癥是腦血管造影常見并發(fā)癥，而遠(yuǎn)隔部位血腫相對(duì)少見。本例右腎出血原因與泥鰍導(dǎo)絲探入右腎動(dòng)脈分支有關(guān)；拔鞘時(shí)血壓下降、心率減慢，誤診為血管迷走反射而未給予重視，造成診治滯后。血管造影過程中，當(dāng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管上行較快時(shí)，導(dǎo)絲易探入腹部臟器血管；發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲誤入腹腔臟器血管過長(zhǎng)、有損傷血管可能時(shí)，應(yīng)在透視下迅速確定所在脊椎平面并保留影像，為后續(xù)可能需要的處置提供參考。本例造影之初發(fā)現(xiàn)泥鰍導(dǎo)絲誤入右側(cè)腎動(dòng)脈分支，因患者無不適感，遂按照常規(guī)程序繼續(xù)進(jìn)行全腦造影檢查，未對(duì)局部血管進(jìn)行進(jìn)一步觀察；若此時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外滲，應(yīng)立即判斷血管損傷部位及程度，必要時(shí)以魚精蛋白按1∶100中和肝素，及時(shí)以彈簧圈或明膠海綿等栓塞損傷血管，并適當(dāng)延后拔除血管鞘，以便于后續(xù)處理。

(致謝：感謝首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊(duì)刁英智教授、谷亞明主任、王冰醫(yī)師等對(duì)本研究的支持！)