伍雪威，莫笑開

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像診斷科，廣東 廣州 510627)

患者男，58歲，無(wú)痛性肉眼血尿3周，無(wú)排尿困難及尿頻，外院CT提示右腎腎癌；既往體健。查體：右中腹捫及約15 cm×15 cm腫塊，質(zhì)硬，邊界欠清，無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白(+)、25個(gè)紅細(xì)胞/μl。MRI：右腎上極9.0 cm×7.0 cm×6.5 cm腫塊，T1呈明顯低信號(hào)、以中心為著(圖1A)，T2呈大片狀低信號(hào)、中心呈等-高信號(hào)(圖1B)，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)中腫塊外周實(shí)性部分呈高信號(hào)(b=800 s/mm2)，增強(qiáng)后實(shí)性成分于皮質(zhì)期見血管條狀強(qiáng)化(圖1C)、實(shí)質(zhì)期呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，中心區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化(圖1D)；右腎下極7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm腫塊呈不均勻T1低、T2高信號(hào)、DWI不均勻高信號(hào)(b=800 s/mm2)，增強(qiáng)后實(shí)性成分快速明顯強(qiáng)化而壞死區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化；右腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)見充盈缺損及明顯不均勻強(qiáng)化。影像學(xué)診斷：右腎上、下極占位性病變，考慮腎癌；右腎靜脈及下腔靜脈癌栓。行全麻下右腎根治性切除術(shù)+右腎靜脈及下腔靜脈癌栓取出術(shù)，術(shù)中見右腎局部隆起，壓迫周圍組織，血供豐富，大網(wǎng)膜血管紆曲。術(shù)后病理：右腎上極腫塊切面呈灰白灰黃色、質(zhì)中(部分區(qū)域質(zhì)稍軟)，靜脈癌栓切面呈灰白色、質(zhì)稍硬，光鏡下均見短梭形或卵圓形瘤細(xì)胞，呈雜亂狀、席紋狀、血管外皮瘤樣密集排列，核分裂象易見(>4個(gè)/10個(gè)高倍視野)，并見腫瘤性壞死(圖1E)；右腎下極腫塊切面呈多彩色、質(zhì)較硬，光鏡下見腫瘤細(xì)胞呈圓形，胞質(zhì)豐富，透明狀，界限清楚，圓形細(xì)胞核位于中央，大小較一致，染色質(zhì)細(xì)膩，見豐富薄壁竇狀血管分割腫瘤細(xì)胞(圖1F)；免疫組織化學(xué)：右腎上極腫塊及靜脈癌栓CD34(+)、STAT6(灶+)、EMA(-)、panCK(-)、S100(-)、SMA(-)、Des(-)、HMB-45(-)、MelanA(-)、ERG(-)、INI-1(+)、Ki-67(約10%+)，右腎下極腫塊Vim(-)、CK7(-)、TFE3(-)、RCC(-)、PAX-8(-)、CD117(-)、SDHB(+)、CD10(部分+)、E-cadherin(小灶弱+)、Ki-67(約3%+)。病理診斷：(右腎上極、右腎靜脈及下腔靜脈內(nèi))惡性孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor, SFT)，(右腎下極)透明細(xì)胞癌(renal clear cell carcinoma, RCCC)，WHO/ISUP分級(jí)2級(jí)。

圖1 右腎惡性孤立性纖維瘤合并透明細(xì)胞癌 A. 平掃軸位MR T1WI； B.平掃冠狀位MR T2WI(紅箭示右腎上極腫塊，藍(lán)箭示右腎下極腫塊)； C.增強(qiáng)皮質(zhì)期軸位MRI； D.增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期軸位MRI； E.右腎上極腫塊病理圖(HE，×200)； F.右腎下極腫塊病理圖(HE，×100)

討論SFT是好發(fā)于胸膜的梭形細(xì)胞腫瘤，多為良性，體積較大、伴壞死及出血時(shí)存在惡變可能；MR T2WI多呈低信號(hào)，增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，皮質(zhì)期血管點(diǎn)條狀及斑片狀強(qiáng)化為其特征；惡性者病理可見細(xì)胞核密集或重疊，細(xì)胞多形性增加，每10個(gè)高倍視野中有絲分裂計(jì)數(shù)超過4個(gè)。RCCC是最常見的腎細(xì)胞癌亞型，MRI一般呈T2高信號(hào)，增強(qiáng)后快進(jìn)快出強(qiáng)化，易見囊變、壞死，體積較大時(shí)常見中心較大壞死。本例惡性SFT表現(xiàn)較典型，而RCCC呈T2混雜高信號(hào)、快速明顯強(qiáng)化及廣泛壞死，應(yīng)與乳頭狀腎細(xì)胞癌及腎嫌色細(xì)胞癌相鑒別。確診有賴病理學(xué)檢查。