於 帆，Arman Sha，單 藝，郭道德，張 苗，馬青峰，盧 潔*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射與核醫(yī)學(xué)科，3.神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053；2.磁共振成像腦信息學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100053)

醒后卒中(wake-up stroke， WUS)指入睡時正常而醒后出現(xiàn)癥狀的時間窗不明型腦卒中，約占急性缺血性卒中的14%～27%[1]，全球每年新發(fā)約300萬例[2]。血管內(nèi)治療是改善急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的有效手段，但嚴(yán)格要求起病時間在6 h內(nèi)[3]；時間窗不明確將為治療WUS帶來極大難度，而WUS患者可識別的最后正常狀態(tài)至采取治療手段的時間間隔平均長達(dá)10.3 h[4]，僅0.3%～2.1%起病時間極短WUS患者可接受經(jīng)靜脈溶栓治療[5]。既往研究[6]發(fā)現(xiàn)，WUS與起病6 h內(nèi)腦卒中患者臨床表現(xiàn)相近，或有潛在治療價值，但缺乏客觀證據(jù)。腦卒中相關(guān)多模態(tài)CT成像包括頭顱平掃CT、CT灌注(CT perfusion, CTP)和頭頸動脈CT血管造影(CT angiography， CTA)，可用于快速判斷缺血半暗帶和責(zé)任血管，為指導(dǎo)血管再通治療WUS提供客觀的影像學(xué)依據(jù)[7]。本研究對比觀察WUS與起病6 h內(nèi)時間窗明確卒中(onset clear stroke, OCS)患者多模態(tài)CT表現(xiàn)及其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年9月—2019年7月36例于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院接受多模態(tài)CT檢查的WUS(WUS組)及41例OCS患者(OCS組)；均為首次發(fā)作腦卒中，經(jīng)頭顱平掃CT除外腦出血，且存在前循環(huán)大血管閉塞。WUS組男28例、女8例，年齡39～87歲、平均(60.8±16.3)歲；其中21例合并高血壓、8例合并糖尿病，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)評分為(14.3±5.9)分；入睡前均正常，醒后出現(xiàn)卒中癥狀，且發(fā)作與最后表現(xiàn)正常時間點(diǎn)的時長>6 h。OCS組男24例、女17例，年齡37～89歲、平均(67.8±12.9)歲；其中23例合并高血壓、11例合并糖尿病，NIHSS評分為(14.9±6.3)分；起病時間均<6 h。排除頭顱平掃CT、CTP或CTA圖像存在嚴(yán)重偽影者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition Force 96排螺旋CT機(jī)行多模態(tài)CT檢查。囑患者仰臥，先行常規(guī)頭顱平掃CT，參數(shù)：管電壓100 kVp，管電流CARE Dose4D，重建層厚5 mm，層間距5 mm；再行全腦CTP掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以6 ml/s流率團(tuán)注40 ml非離子型對比劑碘普羅胺(370 mgI/ml)，同時開始連續(xù)動態(tài)掃描，之后以相同流率跟注40 ml等滲鹽水，掃描參數(shù)：管電壓70 kVp，管電流100 mAs，重建層厚5 mm；最后行頭頸動脈CTA，掃描范圍為主動脈弓至顱頂，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5 ml/s流率團(tuán)注50 ml非離子型對比劑碘普羅胺(370 mgI/ml)，以相同流率跟注50 ml等滲鹽水，采用觸發(fā)模式，觸發(fā)閾值為100 HU，觸發(fā)后2 s開始掃描，管電壓90 kVp，管電流CARE Dose4D，重建層厚0.625 mm。

1.3 圖像后處理 將原始數(shù)據(jù)上傳至Siemens Syngo.Via后處理工作站。采用“Neuro perfusion”模式處理CTP原始數(shù)據(jù)，以基底動脈與上矢狀竇作為流入動脈及流出靜脈，生成腦血流量(cerebral blood flow， CBF)、腦血容量(cerebral blood volume， CBV)偽彩圖。采用“Neuro vascular”模式處理原始CTA，經(jīng)重建獲得軸位、冠狀位及矢狀位最大密度投影圖，觀察頸段和腦內(nèi)大血管分支有無狹窄及閉塞，重建層厚25 mm。

由2名具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像科醫(yī)師采用盲法觀察圖像，并經(jīng)討論達(dá)成統(tǒng)一意見。根據(jù)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分(Alberta stroke program early CT score， ASPECTS)[8]對頭顱平掃CT及CTP偽彩圖進(jìn)行半定量評價，將大腦中動脈供血區(qū)分為10個區(qū)域，缺血每累及1個區(qū)域即減1分(圖1)。采用CBF/CBV不匹配模型判斷梗死區(qū)及缺血半暗帶區(qū)，以CBF及CBV明顯減低區(qū)域?yàn)楣Ｋ绤^(qū)，以CBF減低而CBV正?；蜉p度減低區(qū)域?yàn)槿毖氚祹^(qū)[9]。

圖1 ASPECTS評分示意圖 M1～M6：大腦中動脈皮層區(qū)；C：尾狀核；L：豆?fàn)詈?；IC：內(nèi)囊；I：島葉

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者，組間行非參數(shù)檢驗(yàn)。以頻數(shù)表示計數(shù)資料，組間行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 2組患者性別(χ2=1.787，P=0.090)、年齡(t=-1.850，P=0.068)、高血壓(χ2=0.197，P=1.000)、糖尿病病史比例(χ2=0.219，P=0.792)及NIHSS評分(t=-0.452，P=0.673)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。WUS組發(fā)作與最后表現(xiàn)正常時間點(diǎn)的中位時長為510(420，780)min，OCS組中位起病時間為294(204，324)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=7.150，P<0.001)。

2.2 平掃CT 平掃CT顯示W(wǎng)US組30例(30/36，83.33%)存在、6例(6/36，16.67%)未見早期缺血改變；OCS組34例(34/41，82.93%)存在、7例(7/41，17.07%)未見早期缺血改變。組間ASPECTS及其分布比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 WUS組OCS組平掃CT ASPECTS比較

2.3 CTP CTP顯示W(wǎng)US組27例(27/36，75.00%)、OCS組30例(30/41，73.17%)CBF/CBV不匹配，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.033，P=1.000)，見圖2、3。腦灌注參數(shù)分析結(jié)果顯示，WUS組與OCS組中位CBF-ASPECTS分別為3.0(0.8，6.0)分及2.0(0.3，3.0)分，中位CBV-ASPECTS分別為6.0(5.0，7.3)分及6.0(4.0，8.0)分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(U=-0.496、-0.231，P=0.620、0.818)。

圖2 患者男，39歲，晨醒后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，距最后正常時間8 h A、B.頭顱平掃軸位CT圖未見早期缺血改變，ASPECTS為10分； C、D.軸位CTP偽彩圖見左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)CBF廣泛減低，CBF-ASPECTS為0分； E、F.軸位CTP偽彩圖見左側(cè)M4及M5區(qū)、尾狀核、豆?fàn)詈薈BV減低，CBV-ASPECTS為6分，CBF/CBV不匹配； G、H.軸位CTA最大密度投影圖顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈末段(紅箭)、左側(cè)大腦中動脈M1段(黃箭)閉塞

圖3 患者女，86歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力4 h A、B.頭顱平掃軸位CT圖示左側(cè)島葉及豆?fàn)詈嗣芏葴p低(圓圈)，ASPECTS為8分； C、D.軸位CTP偽彩圖見左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)(M1、M4區(qū)除外)CBF廣泛減低，CBF-ASPECTS為2分； E、F.軸位CTP偽彩圖見左側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈?、島葉及內(nèi)囊CBV減低，CBV-ASPECTS為6分，CBF/CBV不匹配； G、H.軸位CTA最大密度投影圖顯示左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞(箭)

3 討論

缺血持續(xù)時間是評估急性缺血性卒中的重要臨床指標(biāo)，時間越長則NIHSS越低、治療效果越差。DANKBAAR等[10]的研究結(jié)果顯示，WUS患者與起病時間<4.5 h的OCS患者的中位NIHSS均為6分，組間無顯著差異。本研究OCS組中位起病時間為4.9 h，WUS組發(fā)作距離最后表現(xiàn)正常的中位時長為8.5 h，明顯長于OCS組，而組間NIHSS評分亦無顯著差異。MORADIYA等[11]對比5 121例WUS患者及12 246例起病時間2～36 h不等OCS患者的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)WUS患者出現(xiàn)完全性前循環(huán)缺血癥狀的比例甚至低于OCS(21.6%vs. 24.8%)。WUS發(fā)作與最后表現(xiàn)正常時間點(diǎn)的時長與病情嚴(yán)重程度不匹配，可能原因在于真實(shí)發(fā)病時間可能更接近晨起清醒時，即其實(shí)際腦缺血時間較短而程度較輕。

多模態(tài)CT是客觀評估WUS腦缺血程度的重要手段。平掃CT顯示腦實(shí)質(zhì)密度減低是腦缺血改變的早期征象。ASPECTS通過計算腦實(shí)質(zhì)密度減低范圍而半定量評價早期腦缺血程度[12]。DZIALOWSKI等[13]發(fā)現(xiàn)，約47.5%起病6 h內(nèi)卒中患者平掃CT并無早期缺血改變(即ASPECTS為10分)；而MANNING等[14]報道，起病24 h以上卒中患者平掃CT均存在中等程度缺血改變(即ASPECTS為6～8分)。本研究36例WUS患者中，24例(66.67%)未見明顯早期缺血改變(即ASPECTS為8～10分)，WUS患者與OCS患者的中位ASPECTS均為8分，與既往研究[15]結(jié)果相符。WUS與起病6 h內(nèi)OCS平掃CT表現(xiàn)相似，提示平掃CT可識別腦缺血程度較輕者，為篩選可能獲益于再灌注治療患者提供客觀依據(jù)。

CTP是評估腦血流動力學(xué)改變的常用影像學(xué)方法，其重要指標(biāo)——CBF/CBV不匹配，為CTP定性分析梗死核心與缺血半暗帶的常用依據(jù)。急性卒中患者患側(cè)半暗帶區(qū)CBF較健側(cè)明顯降低，而CBV保持正常或僅較健側(cè)輕度降低[9]。約75%起病6 h內(nèi)的腦卒中患者存在CBF/CBV不匹配[16]，而在WUS患者，不匹配比例可高達(dá)90%[17]；本研究中，WUS和OCS患者CBF/CBV不匹配比例分別為75.00%和73.17%。CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS是半定量分析腦缺血范圍的指標(biāo)，NAYLOR等[18]發(fā)現(xiàn)據(jù)此可較準(zhǔn)確地預(yù)測患者預(yù)后，其曲線下面積分別為0.65(0.52，0.79)和0.69(0.55，0.82)。本研究WUS組中位CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS分別為3.0分和6.0分，與OCS組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以上結(jié)果提示，WUS與起病6 h內(nèi)OCS的CTP表現(xiàn)相似，即CTP可識別存在“大缺血半暗帶、小梗死核心”模式的WUS，為評價可挽救腦組織及相關(guān)治療提供客觀證據(jù)。

本研究的主要局限性：①樣本量小，為回顧性研究，導(dǎo)致樣本的一致性減弱；②ASPECT具有一定主觀性，有待開展前瞻性大樣本研究、開發(fā)ASPECT自動化分析軟件加以驗(yàn)證。

綜上，WUS與起病6 h內(nèi)OCS多模態(tài)CT表現(xiàn)相似，提示W(wǎng)US患者可能存在可挽救腦組織；早期多模態(tài)CT評估可真實(shí)、客觀地反映WUS患者腦血流動力學(xué)狀態(tài)和血管情況，為臨床治療提供重要依據(jù)。