代 博，萬亞存，王潤潤

(1.河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，3.神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450003；2.鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，河南 鄭州 450064)

腦小血管病(cerebral small-vessel disease, CSVD)指顱內(nèi)小血管(包括小動(dòng)脈、毛細(xì)血管及小靜脈)病變所致顱內(nèi)疾病，是老年人癡呆、運(yùn)動(dòng)障礙和腦卒中的主要原因，其發(fā)病率占全部腦血管疾病的83.8%，起病隱匿且進(jìn)展緩慢，發(fā)展至晚期時(shí)臨床結(jié)局較差[1]；其臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較大，難以通過病理檢查確診[2]。運(yùn)動(dòng)障礙是預(yù)后不佳CSVD患者常見癥狀，包括步態(tài)障礙、平衡障礙及跌倒發(fā)作等?；贛RI的影像學(xué)總負(fù)荷評分能全面評估CSVD對全腦的影響[3]，有助于診斷及評估預(yù)后。實(shí)驗(yàn)室檢查血清缺血修飾清蛋白(ischemia modified albumin, IMA)、脂蛋白磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2, Lp-PLA2)及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)亦是臨床評估CSVD的常用指標(biāo)。本研究基于臨床及影像學(xué)總負(fù)荷評分分析老年(年齡≥60歲)CSVD患者運(yùn)動(dòng)障礙的危險(xiǎn)因素及其與運(yùn)動(dòng)障礙的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年12月—2022年5月116例經(jīng)河南省人民醫(yī)院臨床診斷CSVD的老年患者，男76例、女40例，年齡60～83歲、平均(71.3±6.7)歲；MRI表現(xiàn)包括單獨(dú)46例腦白質(zhì)病變、10例微出血、8例血管周圍間隙擴(kuò)大，52例可見上述及腔隙性腦梗死等2種及以上表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②MRI顯示符合影像學(xué)CSVD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，病因考慮為動(dòng)脈粥樣硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦卒中病史和/或伴卒中后遺癥；②合并多發(fā)性硬化、急性感染性多神經(jīng)根炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、顱內(nèi)感染及退行性神經(jīng)變性；③無法配合完成運(yùn)動(dòng)功能評估及MR檢查。檢查前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Ingenia 3.0T超導(dǎo)MR儀行頭部掃描，行T1W、T2W、T2-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列掃描，以及彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)和磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging, SWI)。

由2名具有3年以上中樞神經(jīng)影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師根據(jù)MRI表現(xiàn)得出CSVD影像學(xué)總負(fù)荷評分：①無癥狀腔隙性腦梗死部位≥1，計(jì)1分；②深部腦白質(zhì)病變Fazekas評分≥2分或腦室旁腦白質(zhì)病變(white matter lesion, WML)Fazekas評分3分，計(jì)1分；③大腦深部或幕下腦微出血(cerebral microbleed, CMB)≥1個(gè)，計(jì)1分；④基底核區(qū)擴(kuò)大的血管周圍間隙(enlarged perivascular space, EPVS)>10個(gè)，計(jì)1分[5]。見圖1、2。意見存在分歧時(shí)，經(jīng)討論達(dá)成一致。

圖1 患者男，66歲，CSVD，影像學(xué)總負(fù)荷評分為4分 A、B.頭部軸位未標(biāo)記(A)及標(biāo)記(B)T2-FLAIR圖示側(cè)腦室旁腦白質(zhì)高信號(圖B中的黃色標(biāo)記)； C、D.頭部軸位未標(biāo)記(C)及標(biāo)記(D)SWI示基底核區(qū)微出血灶(圖D中的黃圈標(biāo)記) 圖2 患者女，64歲，CSVD，影像學(xué)總負(fù)荷評分為3分 A.頭部T2 FLAIR圖示左側(cè)頂葉腔隙性梗死灶(箭)； B.頭部DWI示右側(cè)大腦皮層(長箭)及右側(cè)腦室旁白質(zhì)(短箭)新發(fā)皮層下梗死

1.3 運(yùn)動(dòng)障礙評定 于入院次日采用Tinetti平衡與步態(tài)量表(performance oriented mobility assessment, POMA)評估患者移動(dòng)及動(dòng)態(tài)平衡能力。POMA包括步態(tài)測試(POMA-G，共12分)及平衡測試(POMA-B，共16分)共28分，總分>24分表示無運(yùn)動(dòng)障礙，19～24分提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，<19分提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)高。將POMA評分≤24分歸為運(yùn)動(dòng)障礙組，>24分歸為非運(yùn)動(dòng)障礙組。

1.4 臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 收集臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)資料。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測IMA、Lp-PLA2及BDNF，檢測試劑盒購自廣東中山生物工程有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，組間行t檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。針對單因素分析結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)，以二元logistic回歸分析CSVD患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的獨(dú)立影響因素。以Spearman相關(guān)分析CSVD運(yùn)動(dòng)障礙患者POMA評分與影像學(xué)總負(fù)荷評分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 116例中，14例POMA評分<19分，35例19～24分，67例>24分；運(yùn)動(dòng)障礙組49例，非運(yùn)動(dòng)障礙組67例。組間同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)、IMA、Lp-PLA2、BDNF、POMA評分及影像學(xué)總負(fù)荷評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 116例CSVD患者臨床資料及影像學(xué)總負(fù)荷評分比較

2.2 二元logistic回歸分析 血清Hcy、NGAL、IMA、Lp-PLA2、BDNF及影像總負(fù)荷評分均為CSVD患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05，表2)。

表2 CSVD患者運(yùn)動(dòng)障礙風(fēng)險(xiǎn)二元logistic回歸分析結(jié)果

2.3 相關(guān)性分析 CSVD運(yùn)動(dòng)障礙患者POMA評分與血清Hcy、NGAL、IMA、Lp-PLA2水平及影像學(xué)總負(fù)荷評分均呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.60、-0.48、-0.69、-0.65、-0.72，P均<0.05)，與血清BDNF水平呈正相關(guān)(rs=0.63，P<0.05)。

3 討論

CVSD發(fā)病率逐年增高，急性發(fā)作常表現(xiàn)為腔隙性腦梗死及腦實(shí)質(zhì)出血；出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙可表現(xiàn)為肌張力障礙、行走困難、步態(tài)障礙及平衡障礙等[6]，原因可能是脊髓運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)與皮質(zhì)、基底核纖維聯(lián)系完整性被破壞及以執(zhí)行功能下降為主的認(rèn)知障礙，增大顱腦外傷、肢體骨折風(fēng)險(xiǎn)，加重患者心理負(fù)擔(dān)[7]。

CSVD影像學(xué)總負(fù)荷評分是基于MRI表現(xiàn)的累積評分，可避免過度依賴CSVD單個(gè)MRI特征，更全面地反映CSVD對全腦的影響[8]，故可作為影像學(xué)診斷CSVD的替代指標(biāo)。既往研究[9]顯示，年齡、深部腦白質(zhì)病變程度及腦皮質(zhì)萎縮等是CSVD步態(tài)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究運(yùn)動(dòng)障礙組CSVD影像學(xué)總負(fù)荷評分顯著高于非運(yùn)動(dòng)障礙組，二元logistic回歸分析顯示影像學(xué)總負(fù)荷評分是CSVD患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與CSVD運(yùn)動(dòng)障礙患者POMA評分呈負(fù)相關(guān)，與蘇岑等[10]的結(jié)果相符。

Hcy是人體必需氨基酸，也是細(xì)胞毒性因子，高Hcy水平是發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可通過氧化應(yīng)激損傷內(nèi)皮祖細(xì)胞功能等途徑損傷內(nèi)皮細(xì)胞，降低一氧化氮合成酶免疫活性，抑制內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)，其對CSVD的影響顯著超過腦大血管病變[11]。血漿Hcy與大腦深部或腦室周圍WMH、腦白質(zhì)疏松及基底核血管周圍間隙擴(kuò)大的高負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)，是認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平有助于預(yù)測CSVD患者認(rèn)知功能。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙CSVD患者Hcy水平顯著高于非運(yùn)動(dòng)障礙者，提示Hcy是CSVD患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與CSVD運(yùn)動(dòng)障礙患者POMA評分呈負(fù)相關(guān)。

NGAL與炎癥免疫反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞分化等病理過程密切相關(guān)，參與多種疾病，如肥胖、慢性腎病、冠心病、急性腦梗死等的發(fā)生與發(fā)展，可調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶9活性，進(jìn)而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。在無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，血清NGAL可作為不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊的重要生物標(biāo)志物。血清NGAL升高的CSVD患者更易發(fā)生腦卒中，為CSVD患者影像總負(fù)荷評分升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究運(yùn)動(dòng)障礙組NGAL顯著高于非運(yùn)動(dòng)障礙組，提示NGAL是CSVD患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并與CSVD運(yùn)動(dòng)障礙患者POMA評分呈負(fù)相關(guān)。

機(jī)體發(fā)生缺血/再灌注時(shí)，血清白蛋白通過缺血部位，其氨基酸序列被氧自由基破壞、降解修飾而生成IMA。CVSD患者腦血管病變可造成腦組織能量代謝障礙，使IMA升高；而IMA越高，影響機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的腦皮質(zhì)及錐體束等組織損傷越嚴(yán)重[13]。Lp-PLA2可氧化水解氧化磷脂生成脂類促炎物質(zhì)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞死亡、刺激黏附因子和細(xì)胞因子生成，參與心血管病變[14]；Lp-PLA2能加重CVSD損傷，增加運(yùn)動(dòng)障礙風(fēng)險(xiǎn)。BDNF是具有營養(yǎng)神經(jīng)作用的蛋白質(zhì)，腦血管疾病患者存在腦部能量供應(yīng)障礙，導(dǎo)致BDNF過度消耗而使神經(jīng)功能損傷并出現(xiàn)功能障礙[15]。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙組IMA和Lp-PLA2顯著升高而BDNF顯著降低，提示三者均為CSVD患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并均與POMA評分相關(guān)。

綜上，血清Hcy、NGAL、IMA、Lp-PLA2、BDNF及影像學(xué)總負(fù)荷評分均為CSVD患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與POMA評分相關(guān)。但本研究樣本量有限，且為單中心研究，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量、開展多中心研究進(jìn)一步觀察。