陳冰宜，李延，蔡惠，梅亦凡，劉爽，張力維，王曉艷，祿韶英

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，陜西 西安 710061

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是血管外科的常見疾病。21世紀(jì)初，一項(xiàng)針對(duì)AAA 的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，男性AAA 的發(fā)病率為1.9%～18.5%，女性AAA 的發(fā)病率為0%～4.2%[1]。急性AAA 破裂時(shí)常伴有休克，而且病死風(fēng)險(xiǎn)極高，一旦確診，需迅速給予治療。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）是一種成熟的腔內(nèi)治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可降低患者術(shù)后心、肺等重要臟器疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，尤其為存在嚴(yán)重合并癥、不耐受開放修復(fù)術(shù)或術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高危患者提供了治療機(jī)會(huì)。手術(shù)過程中，在缺乏足夠的髂動(dòng)脈著陸區(qū)時(shí)，通常需要栓塞一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。但髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支承擔(dān)著為臀肌、會(huì)陰及盆腔內(nèi)臟供血的重要功能，栓塞后可能會(huì)導(dǎo)致臀肌跛行、勃起功能障礙等多種缺血性并發(fā)癥，髂內(nèi)動(dòng)脈的保留策略由此而生。本文結(jié)合近年來的相關(guān)文獻(xiàn)，分析了EVAR 術(shù)中如何評(píng)估髂內(nèi)動(dòng)脈的供血情況、是否栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈、單側(cè)栓塞還是雙側(cè)栓塞、栓塞時(shí)機(jī)、栓塞部位和不同栓塞裝置的臨床結(jié)果，以及鐘底技術(shù)、髂分支移植物裝置、平行支架技術(shù)三種保留策略的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。

1 髂內(nèi)動(dòng)脈的供血評(píng)估

術(shù)前，可以采用計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）技術(shù)評(píng)估髂內(nèi)動(dòng)脈的解剖特征與搏動(dòng)性。髂內(nèi)動(dòng)脈的解剖特征被認(rèn)為可影響接受EVAR治療的AAA 患者的預(yù)后。髂內(nèi)動(dòng)脈的側(cè)支血管間接性地反映髂內(nèi)動(dòng)脈缺血的嚴(yán)重程度。髂內(nèi)動(dòng)脈的三大分支——臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈及陰部內(nèi)動(dòng)脈承擔(dān)著為臀肌、會(huì)陰及盆腔內(nèi)臟供血的重要功能，這些分支的狀態(tài)會(huì)反映髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后是否會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血并發(fā)癥。若術(shù)前CTA檢查結(jié)果提示雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支血管通暢，無狹窄或鈣化，術(shù)中栓塞一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，則另一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈有代償?shù)目赡苄?。若術(shù)前CTA檢查結(jié)果提示一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞，則在另一側(cè)已經(jīng)代償?shù)那闆r下可以栓塞閉塞側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，不會(huì)使臀肌、會(huì)陰等部位缺血。若CTA檢查結(jié)果提示一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄，則術(shù)中應(yīng)盡可能保留狹窄側(cè)，在此種情況下進(jìn)行栓塞會(huì)產(chǎn)生極其嚴(yán)重的后果。

一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了髂動(dòng)脈的直徑、迂回性及周圍血管的通暢性對(duì)EVAR效果的影響，發(fā)現(xiàn)血管直徑和股骨-腘窩狹窄/阻塞性疾病的存在可能影響EVAR的效果，與隨訪期間的再次干預(yù)顯著相關(guān)[2]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)相關(guān)的不同水平（主動(dòng)脈分叉后0.5 cm、髂總動(dòng)脈中部、髂分叉近端0.5 cm）上的髂動(dòng)脈搏動(dòng)性比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。髂動(dòng)脈的搏動(dòng)在這些水平上均有增幅，且髂動(dòng)脈的擴(kuò)張程度于更遠(yuǎn)端降低，這些情況可能影響支架移植物能否順利延伸至髂內(nèi)動(dòng)脈，可作為是否保留髂內(nèi)動(dòng)脈的參考[3]。術(shù)前對(duì)患者的影像學(xué)資料進(jìn)行仔細(xì)分析有助于判斷患者雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的狀況。

栓塞前，可以使用臨時(shí)球囊進(jìn)行阻斷，然后經(jīng)直腸彩色多普勒超聲觀察直腸動(dòng)脈的血流變化及陰莖-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)（penile brachial index，PBI）（正常范圍≥0.7），采用近紅外光譜儀監(jiān)測(cè)臀部組織氧濃度指數(shù)（tissue oxygen index，TOI），結(jié)合CTA檢查結(jié)果評(píng)估髂內(nèi)動(dòng)脈三大分支供血區(qū)域的缺血情況及嚴(yán)重程度，可為是否栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈及如何栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈提供參考依據(jù)。栓塞后，可通過血管造影檢查進(jìn)行評(píng)估。除此之外，還可對(duì)患者進(jìn)行社會(huì)、心理因素的評(píng)估。

2 EVAR 術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈的保留與栓塞

髂內(nèi)動(dòng)脈的保留可以通過外科轉(zhuǎn)流手術(shù)及專用器材來實(shí)現(xiàn)，具體操作可根據(jù)患者的實(shí)際身體狀況與解剖條件選擇保留一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。但保留髂內(nèi)動(dòng)脈會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，增加患者與術(shù)者的X線暴露時(shí)間，同時(shí)增加手術(shù)難度與醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)后還會(huì)產(chǎn)生內(nèi)漏等并發(fā)癥。目前，可供選擇的保留策略包括鐘底技術(shù)、髂分支移植物裝置、平行支架技術(shù)及支架模塊化技術(shù)[4]。研究顯示，EVAR術(shù)中栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈后有27.9%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)臀肌跛行癥狀，10.2%的患者會(huì)出現(xiàn)新發(fā)的勃起功能障礙；在出現(xiàn)臀肌跛行癥狀的患者中，由線圈栓塞所致的患者占32.6%，由血管塞栓塞所致的患者占23.8%，與單純覆蓋有關(guān)的患者占12.9 %[5]。EVAR術(shù)中栓塞或覆蓋髂內(nèi)動(dòng)脈存在以下絕對(duì)適應(yīng)證：（1）錨定區(qū)延長；（2）存在嚴(yán)重的髂內(nèi)動(dòng)脈相關(guān)Ⅱ型內(nèi)漏；（3）髂內(nèi)動(dòng)脈瘤有治療指征[6]。一般采用彈簧圈、血管塞（明膠海綿、醫(yī)用膠、栓塞顆粒）等栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，同樣根據(jù)臨床需求可選擇同期或分期栓塞一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)后會(huì)發(fā)生靶血管相關(guān)并發(fā)癥。

Farahmand 等[7]對(duì)EVAR 術(shù)中采用彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈的患者臨床資料進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，栓塞（髂內(nèi)動(dòng)脈）、年齡較小、冠心病和左室功能不全是長期存在臀肌跛行癥狀的影響因素。Arko 等[8]的研究比較了EVAR術(shù)中分別采用髂內(nèi)動(dòng)脈旁路與線圈栓塞的患者的臨床療效，結(jié)果顯示，采用線圈栓塞的患者中，50%的患者出現(xiàn)了臀肌跛行的癥狀；采用髂內(nèi)動(dòng)脈旁路栓塞的患者未出現(xiàn)此類癥狀。Verzini 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，使用側(cè)支腔內(nèi)移植物與髂內(nèi)動(dòng)脈直接閉塞的技術(shù)成功率和再介入率相似，但采用髂內(nèi)動(dòng)脈直接閉塞患者的臀肌跛行與勃起功能障礙等癥狀的發(fā)生率更高。Lee 等[10]的研究結(jié)果顯示，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞組患者臀肌跛行的發(fā)生率為39%，明顯高于髂內(nèi)動(dòng)脈旁路手術(shù)組患者的4%。在EVAR 術(shù)中是否栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，需要對(duì)患者的臨床表現(xiàn)與解剖條件進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，盡可能考慮患者的實(shí)際情況，衡量術(shù)后缺血性并發(fā)癥發(fā)生的可能性，再做出栓塞與否的選擇。一項(xiàng)Meta 分析納入了57項(xiàng)關(guān)于單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈保留與栓塞情況的臨床研究，其中，30項(xiàng)關(guān)于髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的研究結(jié)果顯示，進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞患者臀肌跛行的發(fā)生率為36.5%，高于進(jìn)行單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞患者的27.2%；27項(xiàng)關(guān)于髂內(nèi)動(dòng)脈保留的研究中，保留策略包括腔內(nèi)輔助重建（髂分支裝置、平行支架技術(shù)）和開放手術(shù)（髂內(nèi)動(dòng)脈旁路手術(shù)或轉(zhuǎn)流手術(shù)），結(jié)果顯示，髂內(nèi)動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)側(cè)的臀肌跛行發(fā)生率為4.1%，晚期設(shè)備相關(guān)的Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生率為4.6%，髂內(nèi)動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)側(cè)的二次手術(shù)發(fā)生率為7.8%，表明單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞存在發(fā)生嚴(yán)重缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞與臀肌跛行的發(fā)生率明顯升高有關(guān)[11]。

3 EVAR 術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈的栓塞策略

3.1 單側(cè)栓塞與雙側(cè)栓塞

雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率更高。Rayt 等[12]的研究分析了634例接受髂內(nèi)動(dòng)脈單側(cè)或雙側(cè)栓塞患者的臨床資料，其中，28%的患者出現(xiàn)了臀肌跛行的并發(fā)癥，單側(cè)與雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞患者的比例分別為31%、35%；17%的患者出現(xiàn)了新發(fā)勃起功能障礙，單側(cè)與雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的患者比例分別為17%和24%。盡管雙側(cè)栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率略高于單側(cè)栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，但兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一項(xiàng)單中心回顧性研究結(jié)果亦顯示，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞患者缺血性并發(fā)癥發(fā)生的持續(xù)時(shí)間長于單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞患者[13]。值得注意的是，Karkos 等[14]的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，主-髂動(dòng)脈手術(shù)和單獨(dú)的髂血管成形術(shù)均影響勃起功能障礙。因此，為了減少臀肌跛行、勃起功能障礙及其他缺血性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在非必要的情況下，盡量不要進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。

3.2 分期栓塞與同步栓塞

髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的時(shí)機(jī)及隨后進(jìn)行的EVAR可能是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的決定因素。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞通常在幾周內(nèi)分期進(jìn)行，《血管外科學(xué)會(huì)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤治療臨床實(shí)踐指南》[15]提出，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的分割間期至少為1～2周。單側(cè)手術(shù)可以分階段進(jìn)行，也可以與EVAR同時(shí)進(jìn)行。

3.3 近端栓塞與遠(yuǎn)端栓塞

為了避免臀肌跛行和勃起功能障礙等缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡可能采取近端栓塞，從而為遠(yuǎn)側(cè)分支提供足夠的側(cè)支血流。Chun等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，近端栓塞有減少盆腔缺血的趨勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)，近端栓塞與遠(yuǎn)端栓塞具有相同的技術(shù)成功率和臨床結(jié)果，但近端栓塞的手術(shù)及透視時(shí)間更短[17]。

3.4 線圈栓塞與血管塞栓塞

血管內(nèi)線圈栓塞是目前公認(rèn)的一種安全有效的栓塞手段，而血管塞也被認(rèn)為是線圈的替代品。Johnson 等[18]進(jìn)行的Meta 分析包括了8項(xiàng)關(guān)于使用線圈栓塞（線圈組）與血管塞栓塞（血管塞組）髂內(nèi)動(dòng)脈的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)血管塞組的血管閉塞時(shí)間相較于線圈組縮短了7.11 min，透視時(shí)間縮短了13.82 min，因此，血管塞組患者接受的輻射相對(duì)更少，使用的閉塞設(shè)備數(shù)量也更少。在閉塞時(shí)間、透視時(shí)間、患者接受輻射的時(shí)間和使用閉塞設(shè)備的數(shù)量方面，血管塞栓塞比線圈栓塞更具有優(yōu)勢(shì)，與其他研究結(jié)果類似[19]。目前，與線圈相比，血管塞在髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞中的成本效益比更高。

3.5 栓塞與單純覆蓋

單純覆蓋的解剖學(xué)適應(yīng)證包括在髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端5 mm處有足夠的密封、髂總動(dòng)脈起始段有密封環(huán)或髂內(nèi)動(dòng)脈直徑＜5 mm。有研究對(duì)137例行EVAR的患者的髂內(nèi)動(dòng)脈分別進(jìn)行彈簧圈栓塞與單純覆蓋，隨訪發(fā)現(xiàn)采取兩種方式的患者術(shù)后臀部跛行發(fā)生率不同，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且，術(shù)后1、2、3、4年的累積生存率與二次干預(yù)率無差異；對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行單純覆蓋患者的手術(shù)、透視和住院時(shí)間，以及對(duì)比劑的使用量均顯著減少[20]。單純覆蓋髂內(nèi)動(dòng)脈是一個(gè)相對(duì)無害的方法，無明顯的并發(fā)癥。

4 EVAR 術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈的保留策略

髂內(nèi)動(dòng)脈保留技術(shù)的發(fā)展迅速，應(yīng)用更加簡單，越來越容易用于EVAR的日常實(shí)踐中。目前，可供選擇的髂內(nèi)動(dòng)脈保留技術(shù)大致分為三種：鐘底技術(shù)、髂分支移植物裝置及平行支架技術(shù)。

4.1 鐘底技術(shù)

鐘底技術(shù)已廣泛應(yīng)用于AAA患者的治療中，可應(yīng)用于最大直徑為24 mm的髂動(dòng)脈，費(fèi)用低廉，技術(shù)簡單。但對(duì)較大動(dòng)脈瘤或累及髂內(nèi)動(dòng)脈患者的療效有限，且長期耐用性有限，有發(fā)生內(nèi)漏與破裂的風(fēng)險(xiǎn)。Massière等[21]的回顧性隊(duì)列研究通過對(duì)鐘底技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)EVAR 進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)EVAR 相比，采用鐘底技術(shù)患者Ⅰb 型內(nèi)漏的發(fā)生率較低，而二者的再手術(shù)率和30 d 病死率無明顯差異。

4.2 髂分支移植物裝置

髂分支移植物裝置的技術(shù)成功率和通暢率均明顯高于鐘底技術(shù)，但會(huì)受到解剖學(xué)的限制，技術(shù)復(fù)雜，在手術(shù)時(shí)需要較長的透視時(shí)間和頻繁的術(shù)中輔助操作，手術(shù)整體時(shí)間也更長，且存在發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)回顧性研究分析了9例使用髂分支移植物裝置的系列報(bào)告，研究結(jié)果顯示，應(yīng)用髂分支移植物裝置和術(shù)中栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈的技術(shù)成功率無顯著差異，髂分支移植物裝置的技術(shù)成功率為85%～100%[22]，具有較高的技術(shù)成功率和中期通暢率。有研究對(duì)雙側(cè)植入髂分支移植物裝置的患者的適應(yīng)證、技術(shù)選擇和臨床結(jié)局進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，髂內(nèi)動(dòng)脈1年通暢率及3年通暢率分別為97.8%、88.5%，雙側(cè)植入髂分支移植物裝置是一種安全、有效的保留髂內(nèi)動(dòng)脈的技術(shù)，在選擇合適解剖位置的患者中，其技術(shù)成功率和中期效果與單側(cè)植入髂分支移植物裝置相同[23]。Farivar 等[24]的研究對(duì)75例使用髂分支移植物裝置與255例采用標(biāo)準(zhǔn)EVAR的患者進(jìn)行了10年的隨訪，結(jié)果顯示，采用EVAR治療的腎下型AAA 患者使用髂分支移植物裝置可保持向髂內(nèi)動(dòng)脈的順流，且具有長期持續(xù)的耐久性。對(duì)于符合適當(dāng)解剖標(biāo)準(zhǔn)的腎下型AAA 患者，應(yīng)考慮使用髂分支移植物裝置。

4.3 平行支架技術(shù)

平型支架技術(shù)包括三明治技術(shù)、“煙囪”技術(shù)等。最初是作為緊急情況或無意中覆蓋血管的救援解決方案，為不適合進(jìn)行血管內(nèi)修復(fù)的患者提供治療選擇[4]。主要限制仍然是內(nèi)移植物主體或煙囪支架移植物與主動(dòng)脈壁之間連續(xù)貼壁的喪失，當(dāng)平行的支架移植物自身和血管壁之間失去附著時(shí)就會(huì)發(fā)生這種情況，導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生。平行支架技術(shù)雖然顯示出了較好的短期與中期療效，但關(guān)于對(duì)其應(yīng)用的研究報(bào)道相對(duì)較少。

5 小結(jié)

隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，EVAR已逐漸成為AAA的主要治療手段，但在缺乏足夠的髂動(dòng)脈著陸區(qū)時(shí)，EVAR需要栓塞一條或兩條髂內(nèi)動(dòng)脈，并將支架移植物延伸至髂外動(dòng)脈[25]。常用的栓塞手段主要分為彈簧圈栓塞及血管塞栓塞。彈簧圈的應(yīng)用已有較長的歷史，其安全性與有效性也得到了公認(rèn)，但目前的研究表明血管塞比彈簧圈具有更優(yōu)越的成本效益比。髂內(nèi)動(dòng)脈的分支承擔(dān)著臀肌、會(huì)陰及盆腔的血供，合理處理髂內(nèi)動(dòng)脈對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。除此之外，單側(cè)栓塞還是雙側(cè)栓塞、栓塞時(shí)機(jī)、栓塞部位及栓塞裝置的選擇也至關(guān)重要。單側(cè)栓塞發(fā)生缺血性并發(fā)癥的概率更低，近端栓塞與血管塞栓塞所需的手術(shù)時(shí)間更短。若符合相應(yīng)的適應(yīng)證，單純覆蓋也是可供選擇的一種策略。對(duì)于可保留的髂內(nèi)動(dòng)脈，鐘底技術(shù)、髂分支移植物裝置及平行支架技術(shù)各有優(yōu)勢(shì)與不足，臨床應(yīng)用時(shí)需熟練掌握其應(yīng)用指征。不同患者的臨床表現(xiàn)與解剖條件各不相同，因此，EVAR術(shù)中是否保留髂內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，包括解剖條件、髂內(nèi)動(dòng)脈血流等。