高 歌，梁 盼，王 睿，高劍波，王霄英*

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100034；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

胃是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的好發(fā)部位之一[1]。胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌(gastric neuroendocrine carcinoma, GNEC)發(fā)病率近年呈上升趨勢[2]，其侵襲性高，易早期發(fā)生淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[3]。因其臨床特點(diǎn)及影像征象與胃腺癌(gastric adenocarcinoma, GC)存在較多重疊，術(shù)前易誤診。本研究觀察CT鑒別診斷GNEC與GC的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年8月—2020年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理確診的62例GNEC(GNEC組)和70例GC(GC組)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②于手術(shù)或活檢前7天內(nèi)接受腹部增強(qiáng)CT檢查；③檢查前無化學(xué)及放射治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患其他腫瘤；②圖像質(zhì)量欠佳。

1.2 儀器與方法 囑患者禁食4～6 h，檢查前口服約1 000 ml溫開水后仰臥于檢查床。采用GE Discovery 750 HD CT掃描儀行腹部掃描，管電壓120 kVp，自動(dòng)管電流290～650 mms，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s；或Sienmens Somatom Definition Flash型雙源CT儀，管電壓120 kV，參考管電流250 mAs，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s。以流率3.0～3.5 ml/s經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘佛醇(320 mgI/ml)1.5 ml/kg體質(zhì)量，于注射后30 s、70 s行動(dòng)脈期、靜脈期掃描。采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建薄層圖像，層厚、層間距均為1.25 mm。

1.3 圖像后處理 將數(shù)據(jù)傳送至ADW4.7工作站，觀察腫瘤位置(胃上區(qū)、胃中區(qū)、胃下區(qū)、2個(gè)以上區(qū)域)、大小(厚徑和長徑)、形態(tài)(隆起型或潰瘍型)、邊界(清晰或不清晰)、囊變/壞死(有或無)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(有或無)及肝轉(zhuǎn)移(有或無)。腫瘤厚徑指腫瘤黏膜面至浸潤最深處的最大垂直距離，長徑為軸位圖像中沿胃壁最大徑所見腫瘤長度；淋巴結(jié)短徑超過1.0 cm時(shí)判定為轉(zhuǎn)移。于腫瘤最大橫斷面及2個(gè)鄰近層面，避開囊變、壞死區(qū)勾畫ROI，保持各期掃描圖像中ROI位置、大小及形狀一致，以上述3個(gè)層面的平均CT值作為測量結(jié)果，記錄平掃CT值(CTNON)、動(dòng)脈期CT值(CTAP)和靜脈期CT值(CTPP)，計(jì)算動(dòng)、靜脈期強(qiáng)化率[CTAP/(CTPP-CTNON)/CTNON]及靜脈-動(dòng)脈期強(qiáng)化率比[(CTPP-CTNON)/(CTAP-CTNON)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間行t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者，以Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用χ2檢驗(yàn)比較組間計(jì)數(shù)資料。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的CT特征納入Logistic回歸分析，篩選鑒別GNEC與GC的獨(dú)立預(yù)測因素。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under curve, AUC)，評估診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料和CT特征 組間腫瘤邊界、囊變/壞死及肝轉(zhuǎn)移和腫瘤厚徑及靜脈-動(dòng)脈期強(qiáng)化率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1、2及圖1、2。

圖1 患者男，63歲，胃上區(qū)賁門部腺癌 A.平掃CT圖示賁門部隆起型腫塊，邊界清晰； B.增強(qiáng)動(dòng)脈期CT圖示腫塊均勻強(qiáng)化； C.增強(qiáng)靜脈期CT圖示腫塊漸進(jìn)性強(qiáng)化 (箭示腫塊) 圖2 患者男，58歲，胃上區(qū)賁門部神經(jīng)內(nèi)分泌癌 A.平掃CT圖示胃賁門潰瘍型腫塊，邊界清晰； B.增強(qiáng)動(dòng)脈期CT圖示腫塊中度不均勻強(qiáng)化，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶強(qiáng)化程度與胃壁腫塊相仿； C.靜脈期CT圖示腫塊強(qiáng)化程度稍減低，肝臟轉(zhuǎn)移灶強(qiáng)化程度亦減低 (白箭：胃部病灶；黃箭：肝轉(zhuǎn)移病灶)

表1 GNEC與GC患者臨床及CT特征比較

2.2Logistic回歸分析及ROC曲線分析 腫瘤邊界、厚徑、囊變/壞死、肝轉(zhuǎn)移及靜脈-動(dòng)脈期強(qiáng)化率比為鑒別GNEC與GC的獨(dú)立預(yù)測因素(表3)。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)以腫瘤邊界、厚徑、囊變/壞死、肝轉(zhuǎn)移及靜脈-動(dòng)脈期強(qiáng)化率比及聯(lián)合應(yīng)用以上參數(shù)鑒別GNEC與GC的AUC、敏感度、特異度及準(zhǔn)確率見表4及圖3。

圖3 腫瘤邊界、厚徑、囊變/壞死、肝轉(zhuǎn)移、靜脈-動(dòng)脈期強(qiáng)化率比單一及聯(lián)合鑒別GNEC與GC的ROC曲線

表2 GNEC和GC的CT測值比較

表3 各CT參數(shù)鑒別GNEC與GC的Logistic回歸分析結(jié)果

表4 各獨(dú)立預(yù)測因素單獨(dú)及聯(lián)合鑒別GNEC與GC的ROC曲線結(jié)果

3 討論

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于腸嗜鉻細(xì)胞，具有分泌生物活性多肽類激素和神經(jīng)介質(zhì)功能[4]，檢出率逐年增長[5-7]，以男性多見[6]，而女性生存率可能更高[7-8]；主要臨床表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀及腫瘤壓迫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等相關(guān)癥狀，僅少數(shù)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)特異，如胃泌素瘤可表現(xiàn)為卓-艾綜合征[9]。相關(guān)標(biāo)志物免疫組織化學(xué)分析結(jié)果是診斷GNEC的重要依據(jù)，如血清嗜鉻粒蛋白A(Chromogranin A, CgA)，但易受質(zhì)子泵抑制劑等藥物或心力衰竭、肝硬化等疾病干擾。通過胃鏡檢查可獲得組織標(biāo)本，但部分GNEC可被誤診為分化較差的GC[10]；且部分GNEC因活檢鉗取樣致標(biāo)本變形而難以與淋巴瘤鑒別。

CT是診斷胃腫瘤性病變的最常用影像學(xué)方法之一，可快速、準(zhǔn)確評估腫瘤形態(tài)學(xué)特征及腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，輔助臨床進(jìn)行決策。GNEC多見于胃底和賁門部[11]，GC則多見于胃竇部，但本組GNEC和GC均好發(fā)于胃上區(qū)，其中53.23%GNEC位于胃上區(qū)，與既往研究[6]結(jié)果相近；37.14%的GC位于胃上區(qū)，發(fā)病率稍高于胃下區(qū)(30.00%)，與針對本地區(qū)的既往研究[12]結(jié)果差異不大，可能與胃食管反流病發(fā)病率增高、導(dǎo)致胃食管結(jié)合部患癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[13]。

本研究中59.68%的GNEC和32.86%的GC邊界清晰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腫瘤邊界是否清晰可作為鑒別二者的影像學(xué)指標(biāo)，與KIM等[14]的觀點(diǎn)相符，即病灶表面黏膜覆蓋的完整性可作為鑒別點(diǎn)，這可能與腫瘤病理起源有關(guān)：GNEC起源于胃壁固有層的腸嗜鉻細(xì)胞而非表面上皮細(xì)胞[15]，病灶較小時(shí)表面覆蓋完整黏膜，病灶增大后，盡管部分上皮剝離，但損傷邊緣上皮仍完整，尚可完整覆蓋表面黏膜[16]；而GC起源于胃壁黏膜層上皮細(xì)胞，表面上皮細(xì)胞被浸潤、破壞，表面粗糙、不光整。

腫瘤大小與生物學(xué)行為關(guān)系密切，常被視為定性診斷的重要依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，GNEC平均厚徑大于GC，而其長徑無明顯差異，提示腫瘤黏膜面至浸潤最深處的最大垂直距離、即腫瘤胃壁浸潤深度是鑒別二者的重要依據(jù)。腫瘤浸潤較深，發(fā)生囊變/壞死概率越高，本組GNEC更易發(fā)生囊變/壞死。

靜脈-動(dòng)脈期強(qiáng)化率比主要反映腫瘤新生血管通透性，腫瘤病灶微血管密度增高，血管通透性亦增高[17]。GNEC靜脈-動(dòng)脈期強(qiáng)化率比低于GC，可能與其病理基礎(chǔ)及微血管結(jié)構(gòu)有關(guān)。GNEC細(xì)胞增殖活性更高、血供更豐富，其強(qiáng)化峰值位于動(dòng)脈期[16]；而GC組織表面血管密集、規(guī)則，深部纖維結(jié)締組織較多，主要呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，故強(qiáng)化峰值多位于靜脈期[16]。

是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與定性診斷及治療等密切相關(guān)。既往研究[17]認(rèn)為GNEC比GC更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究GNEC組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率70.97%，略高于GC組(65.71%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與組間樣本分布不均衡有關(guān)。此外，GNEC較GC更易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，且二者肝轉(zhuǎn)移灶注射對比劑后強(qiáng)化方式存在差異，前者以動(dòng)脈期強(qiáng)化為主，后者則以漸進(jìn)性強(qiáng)化為主。因此，有無肝轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移灶強(qiáng)化方式對于鑒別GNEC與GC具有提示意義。

本研究結(jié)果顯示，盡管腫瘤邊界、囊變/壞死、肝轉(zhuǎn)移、厚徑和靜脈-動(dòng)脈期強(qiáng)化率比對鑒別診斷GNEC與GC均有提示意義，但單獨(dú)以之鑒別GNEC與GC的效能有限，AUC均不高于0.7；聯(lián)合應(yīng)用上述CT特征，其鑒別GNEC與GC的AUC提高為0.83，且診斷敏感度和特異度均得到提升。

綜上所述，CT可為鑒別診斷GNEC與GC提供依據(jù)，聯(lián)合應(yīng)用腫瘤邊界、厚徑、囊變/壞死、肝轉(zhuǎn)移及靜脈-動(dòng)脈期強(qiáng)化率比參數(shù)可提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性。但本研究樣本量小，且為單中心回顧性分析，存在選擇偏倚，有待增大樣本量并開展多中心研究進(jìn)一步觀察。