段 睿,陳輝平

(荊門市第一人民醫(yī)院,湖北荊門 448000)

胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者死亡的主要原因,因此應(yīng)采取積極的治療措施。1996年 1月 ～2006年 12月,我們對 78例根治術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌患者再次行手術(shù)治療,效果較好?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組中男 59例、女 19例,平均年齡 58.2歲。其中印戒細(xì)胞癌 12例,腺癌 66例；TNM分期Ⅱ期 21例,Ⅲ期 55例,Ⅳ期 2例；初次手術(shù)為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù) 55例,近端胃癌根治術(shù) 17例,全胃切除術(shù) 6例,術(shù)后均配合化療?；颊哂谛g(shù)后 4～26個月復(fù)發(fā),臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛不適、進(jìn)食梗阻 42例,嘔血 5例,黑便 39例,腹內(nèi)腫塊 3例,腹壁腫塊 2例。上消化道造影示殘胃腔狹窄、胃壁僵硬、充盈缺損等影像者 28例；電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍新生物,殘胃新生物凸入腔內(nèi)或腔外壓迫性改變 67例；CT顯示胃壁增厚、腫塊及浸潤周圍臟器 48例；血清 CEA升高 26例?；颊呔苣褪苁中g(shù),病變局限,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無腹水。

手術(shù)方法:本組術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備,行殘胃全切除術(shù) 58例,并予消化道重建,食管空腸均采用 Roux-en-Y吻合,其中殘胃全切除加周圍臟器聯(lián)合切除 14例(聯(lián)合脾切除 6例,左肝部分切除 2例,橫結(jié)腸部分切除 3例,胰體尾部、脾切除 3例)；行胃部分切除 9例,以BillothⅡ式重建消化道；不能手術(shù)切除者 11例,行殘胃空腸吻合術(shù)、空腸造瘺術(shù)等以緩解病情。術(shù)后均再次配合化療。

結(jié)果:本組術(shù)后并發(fā)吻合口出血 2例,腹腔內(nèi)出血 1例,胰瘺 2例,切口感染 5例,肺部感染 2例,腹腔感染 1例,腹水 10例,死亡 1例。隨訪 2個月 ～5 a。根治性手術(shù)切除者生存時間為 16～40個月,中位生存時間為 25個月；姑息性切除者生存 4～20個月,中位生存時間為 12個月；非切除者生存 2～8個月,中位生存時間為 5個月。其中根治性切除及姑息性切除患者消化道梗阻完全解決,恢復(fù)后無黑便及嘔血。

討論:胃癌復(fù)發(fā)患者以往多采取保守姑息治療,目前更趨向于積極的手術(shù)治療。但再次手術(shù)操作復(fù)雜,風(fēng)險大,術(shù)前應(yīng)完善檢查,對患者的病情進(jìn)行充分評估。我們認(rèn)為對下列患者可以考慮再次手術(shù):①一般情況可,心肺功能能耐受手術(shù)；②吻合口或殘胃復(fù)發(fā),即使侵及臨近臟器,仍有可能切除者；③其他各項檢查未發(fā)現(xiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；④首次手術(shù)為胃癌根治性切除；⑤影像學(xué)檢查提示再發(fā)癌灶未侵及重要血管,但對于有明顯腹水征或提示腹膜種植轉(zhuǎn)移者,手術(shù)應(yīng)慎重。本組術(shù)前均進(jìn)行充分的評估,分別行電子胃鏡、CT以及上消化道造影等多方位檢查,排除了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,且基本明確腫瘤生長部位及對周圍重要血管及臟器浸潤情況,腫瘤切除可能性大。術(shù)中,我們根據(jù)具體情況進(jìn)行了不同的手術(shù)處理。如果明確是局部復(fù)發(fā),則行根治性殘胃大部或全胃切除術(shù)；如腫瘤侵及鄰近器官,一并進(jìn)行聯(lián)合臟器切除(如橫結(jié)腸、脾臟、胰尾等)；如合并腹膜種植轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)與周圍重要結(jié)構(gòu)融合成團(tuán)不能分離,腫瘤已不能完全切除干凈,則行姑息性病灶切除；對于不能切除的梗阻性患者,則行殘胃空腸吻合術(shù)、空腸造瘺術(shù)等,以緩解病情、減輕患者痛苦,延長生命。本組結(jié)果顯示,根治術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌再次手術(shù),獲得根治性手術(shù)切除及姑息性切除者較非切除者生存時間明顯延長,尤其是根治性切除患者。由此可見,胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)如能再次獲得根治性切除,患者生存時間可以明顯延長；對于不能根治切除者施行姑息性殘胃切除術(shù),也可以達(dá)到減輕腫瘤負(fù)荷,緩解者癥狀,改善生存質(zhì)量的效果。因此,我們認(rèn)為,對于胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)進(jìn)行充分的評估,對于能夠耐受手術(shù)且能再次手術(shù)者,宜積極爭取手術(shù)治療減輕宿主的腫瘤負(fù)荷,延長患者生存時間,改善其生活質(zhì)量。