朱云喜,胡建國(guó),周新民,劉立明

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,長(zhǎng)沙 410011)

感染性心內(nèi)膜炎(PVE)是人工心臟瓣膜置換術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥,需再手術(shù)治療,但手術(shù)并發(fā)癥多,死亡率高,預(yù)后差。2000年 1月 ～2009年 12月,我院共對(duì) 24例術(shù)后 PVE患者再次施行手術(shù)治療,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中,男 9例、女 15例,年齡 25～65歲,病程 20 d～12個(gè)月?；A(chǔ)心臟病為風(fēng)濕性心臟瓣膜病 20例,先天性心臟病 3例,冠心病 1例；第一次手術(shù)時(shí)合并 PVE 3例；行二尖瓣置換術(shù)(MVR)9例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)8例,二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換術(shù)(DVR)7例；植入 St.Jude-Medical雙葉瓣 10枚,Sorin雙葉瓣 6枚,Carbomedics雙葉瓣 5枚,國(guó)產(chǎn) GK單葉碟瓣 6枚,Carpentier-Edwards牛心包瓣 2枚,Sorin牛心包瓣 2枚。術(shù)后患者均有發(fā)熱,體溫 37.8～41.0℃,持續(xù) 3～62 d；其中 3例高熱不退 14 d后手術(shù),3例因出現(xiàn)明顯的左心功能不全而限期手術(shù)。合并腦栓塞 2例,肢體動(dòng)脈栓塞 2例,脾大 2例。血培養(yǎng)陽(yáng)性 15例,病原菌分別為表皮葡萄球菌 2例,金黃色葡萄球菌 4例,嗜麥芽假單胞菌 4例,銅綠假單胞菌 1例,草綠色鏈球菌 2例,緩癥鏈球菌 1例,陰溝腸桿菌 1例。心電圖檢查發(fā)現(xiàn)竇性心律 2例,心房顫動(dòng) 22例,合并左右束支傳導(dǎo)阻滯 5例。胸部 X線片示心胸比 0.55～0.91。超聲心動(dòng)圖檢查示,主動(dòng)脈瓣二尖瓣緣有贅生物 12例,主動(dòng)脈瓣周膿腫并穿孔 5例,主動(dòng)脈瓣瓣周漏 7例,二尖瓣瓣周漏 5例。術(shù)前心功能 3級(jí) 18例,4級(jí) 6例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 本組術(shù)前均給予 2種以上抗生素(青霉素類或頭孢菌素、氨基糖甙類和甲硝唑)治療 6～8周,體溫控制 ＜37.5℃ 16例,仍持續(xù)發(fā)熱＞38.0℃8例。術(shù)前給予血漿等營(yíng)養(yǎng)支持治療,常規(guī)強(qiáng)心、利尿維持心功能。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)全身麻醉,氣管內(nèi)插管,經(jīng)胸骨正中切口。既往行 AVR或 DVR或主動(dòng)脈根部粘連嚴(yán)重者,行股動(dòng)脈插管建立體外循環(huán) 4例,其余均經(jīng)升主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)。心肌保護(hù)采用首劑冷晶體含鉀心臟停搏液順行灌注。行 AVR或需探查主動(dòng)脈瓣者,采用左右冠狀動(dòng)脈間斷灌注冷血含鉀心臟停搏液。行 MVR和 AVR者,均先清除贅生物、感染病灶以及受損的人工瓣膜,徹底清除瓣環(huán)膿腫、瓣周膿腫、心肌膿腫和壞死組織。用 0.5%碘伏反復(fù)擦洗創(chuàng)面,用抗菌素溶液沖洗局部。最后,用大量生理鹽水沖洗,行心臟瓣膜置換術(shù)。心臟瓣膜置換方法同常規(guī)手術(shù)(MVR 9例、AVR 8例、DVR 7例)。再次置換的瓣膜中植入 St.Jude Medical雙葉瓣 10枚,Sorin雙葉瓣 6枚,Carbomedics雙葉瓣 5枚,國(guó)產(chǎn) GK單葉碟瓣 6枚,Carpentier-Edwards牛心包瓣 2枚,Sorin牛心包瓣 2枚。術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素(舒普深、萬(wàn)古霉素)4～8周。

2 結(jié)果

本組體外循環(huán)時(shí)間(124±68)min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(92±28)min,術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間(38±19)h。圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥 8例(多器官功能衰竭5例,腦栓塞 2例,心力衰竭 1例),死亡 4例(多器官功能衰竭 3例,心力衰竭 1例)。術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全 10例,經(jīng)呼吸機(jī)輔助、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)；腎功能不全 6例,經(jīng)利尿、床旁血液透析(2例)后治愈；胸骨切口愈合不良 1例,經(jīng)傷口換藥后治愈。隨訪 1個(gè)月 ～10 a,20例中隨訪 18例,失訪 2例,死亡2例(心力衰竭、腦栓塞各 1例)；長(zhǎng)期生存 16例,心功能均恢復(fù)至 1～2級(jí),超聲檢查未發(fā)現(xiàn) PVE復(fù)發(fā)。

3 討論

PVE僅采取保守治療病死率為 33.3% ～66.7%[1],因此對(duì)單純藥物治療無(wú)效者,應(yīng)積極行再次瓣膜置換術(shù)以降低病死率。我們認(rèn)為,下列情況應(yīng)行早期手術(shù)治療:①頑固性感染,嚴(yán)重 PVE及病情危重者；②任何原因?qū)е氯斯ぐ昴すδ苷系K；③反復(fù)發(fā)生大量栓塞；④發(fā)生人工瓣膜瓣周漏；⑤心內(nèi)感染蔓延,發(fā)生嚴(yán)重心律失常；⑥霉菌性心內(nèi)膜炎(但手術(shù)死亡率高達(dá) 50%以上)。本組均給予積極手術(shù)治療,病死率明顯降低。

PVE患者心功能損害較嚴(yán)重或?yàn)榧毙云?手術(shù)死亡率高。因此掌握好再次瓣膜置換的手術(shù)時(shí)機(jī)可大大降低死亡率。我們認(rèn)為,急性 PVE尤其是術(shù)后早期 PVE者,最好根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果,選擇有效抗生素治療,待體溫基本控制正常 4～8 d后手術(shù)。否則術(shù)后常因感染而再次復(fù)發(fā),增加死亡率。如果手術(shù)條件成熟,即使有感染或心力衰竭未得到控制,亦應(yīng)手術(shù)治療。本組 2例因過(guò)度依賴內(nèi)科治療,致使病情難以控制,心功能進(jìn)一步惡化,失去了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)而死亡。盡管急診手術(shù)死亡率高,但外科治療是搶救生命惟一的方法。對(duì)亞急性 PVE的手術(shù)時(shí)機(jī),最好在術(shù)前應(yīng)用抗生素 4～6周,體溫基本正常1～2周后為佳；但若因嚴(yán)重的瓣周漏引起心功能損害明顯或反復(fù)發(fā)生栓塞者,則應(yīng)盡早手術(shù)治療。

PVE再次瓣膜置換術(shù)的治療有以下要點(diǎn)[2,3]:①合并急性肺水腫或心源性休克者,應(yīng)在開胸前先做股部切口,顯露股動(dòng)靜脈后插管。一旦在全身麻醉與開胸過(guò)程中心臟驟停,則可迅速進(jìn)行股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流降溫。本組 1例開胸過(guò)程中出現(xiàn)心臟驟停,邊心肺復(fù)蘇,邊行股動(dòng)靜脈暴露轉(zhuǎn)流,避免了重要器官,特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)因缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生不可逆性損害。手術(shù)成功,痊愈出院。②對(duì)粘連的處理。如粘連不緊,可按常規(guī)先游離主動(dòng)脈和心臟,如粘連緊密或病情危重則少游離和晚游離。右心房表面的心包可不游離而直接插管,上、下腔靜脈可在建立體外循環(huán)后游離。經(jīng)胸骨正中切口徑路手術(shù)時(shí),需用擺動(dòng)式胸骨鋸。③徹底清除感染組織[3]是PVE手術(shù)的關(guān)鍵。對(duì)二尖瓣部位的 PVE,初次手術(shù)時(shí)保留的瓣下結(jié)構(gòu)已受感染或可疑感染,應(yīng)予以徹底剪除。再次手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底清除原縫線、瓣環(huán)、瓣周膿腫和壞死組織,用碘伏和抗生素生理鹽水沖洗病灶。縫合時(shí)應(yīng)包括瓣環(huán)的全部上下組織,必要時(shí)用自體心包補(bǔ)片修補(bǔ),防止發(fā)生瓣周漏。④加強(qiáng)術(shù)中心臟保護(hù)。對(duì)瓣膜置換困難,尤其是生物瓣鈣化、毀損過(guò)程較長(zhǎng),人工瓣膜與心臟瓣環(huán)附著緊密摘除較困難者,可使體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間顯著延長(zhǎng)。本組術(shù)中采用含鉀冷血心臟停搏液并輔以全身低溫(＜28℃),可減輕缺血再灌注損傷和心肌細(xì)胞損傷,有助于術(shù)后心功能的恢復(fù)。

圍手術(shù)期抗感染治療:對(duì) PVE的治療,有作者主張給予早期、大劑量、長(zhǎng)療程的抗生素治療,只有維持長(zhǎng)時(shí)間(至少 6周)且高濃度才能使抗生素滲入人工瓣膜贅生物內(nèi),達(dá)到殺菌抑菌的目的,且術(shù)中、術(shù)后仍必須使用術(shù)前敏感的抗生素[4～6]。本組用藥均在 6周以上,最長(zhǎng)達(dá) 12周。血培養(yǎng)陽(yáng)性者,按藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果用藥；血培養(yǎng)陰性者,按經(jīng)驗(yàn)用藥。在應(yīng)用抗生素的同時(shí),必須防治霉菌感染,應(yīng)加強(qiáng)口腔、肺部護(hù)理,并注意腸道菌群失調(diào)和功能紊亂的發(fā)生。

總之,PVE外科治療風(fēng)險(xiǎn)大,而正確掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、徹底清除感染組織和圍手術(shù)期正確使用抗生素是保障 PVE再手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

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