張成鑫,葛圣林,韓培華,周汝元,張士兵,何維來,李 峰

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,合肥 230022)

主動脈根部瘤和部分 Stanford A型胸主動脈夾層由于病變涉及升主動脈、冠狀動脈、主動脈瓣甚至主動脈弓部[1],手術(shù)難度很大。2002年 4月 ～2009年 2月,我院行升主動脈根部置換術(shù)(Bentall術(shù))治療升主動脈根部瘤、Stanford A型胸主動脈夾層 32例,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

2 結(jié)果

1.1 臨床資料 本組中男 20例、女 12例,年齡 20～62歲。主動脈根部瘤合并主動脈瓣中重度關(guān)閉不全 24例,Stanford A型胸主動脈夾層累及冠狀動脈開口并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全 8例；其中 Manfan綜合征 9例。

1.2 手術(shù)方法 本組行經(jīng)典 Bentall術(shù) 11例,改良Bentall術(shù) 21例；其他同期手術(shù)包括主動脈右半弓置換 1例,下半弓置換和降主動脈支架置入 2例,全弓置換和降主動脈支架置入 1例。具體方法:靜脈吸入復合麻醉,取右鎖骨下橫行切口及胸骨正中切口。右鎖骨下動脈和右心房插管建立體外循環(huán),降溫,右上肺靜脈插管左心引流。在中度低溫下,阻斷升主動脈遠段。切開升主動脈瘤體進入真腔,分別自左右冠狀動脈開口灌注心肌保護液。行經(jīng)典 Bentall術(shù)的 11例,自升主動脈壁上紐扣狀切下左右冠狀動脈,開口直徑約 15 mm,并游離起始段。剪除主動脈瓣,取與主動脈瓣環(huán)大小相匹配的人工帶瓣管道,將人工瓣編織物間斷縫合于主動脈瓣環(huán)上。在與左右冠狀動脈開口相對應位置的人工血管壁上開 2孔,直徑約 10 mm,分別與左右冠狀動脈開口吻合。人工血管的另一端,與胸主動脈遠心端切緣吻合。加行主動脈弓降部手術(shù) 4例,在主動脈根部手術(shù)的同時繼續(xù)降溫。至肛溫達 18℃,阻斷頭臂動脈,低流量腦灌注,軀體停循環(huán),完成主動脈弓部重建,恢復軀體循環(huán)。肛溫達 30℃時,取頭低足高位,心腔排氣,恢復心肌血供,心臟復跳。

2 結(jié)果

本組 2例住院期間死亡,其中 1例右冠狀動脈移植吻合口滲血,無法有效縫合止血,予填塞壓迫,術(shù)后 12 h死亡；另 1例術(shù)后第 8天突發(fā)廣泛性腦梗死死亡。1例術(shù)后內(nèi)出血二次開胸止血。30例治愈出院,隨訪 4個月 ～5 a,1例 Stanford A型胸主動脈夾層累及冠狀動脈開口并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全者,治愈出院后第 3天因突發(fā)廣泛性腦出血治療無效死亡；2例失訪；余 27例生活質(zhì)量良好。

3 討論

Bentall術(shù)是一種難度很高的外科術(shù)式,掌握手術(shù)技巧,避免置換的人工主動脈瓣周和冠狀動脈移植吻合口出血是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。過大過小的人工瓣或縫合方法不當,均易造成人工瓣的編織物與主動脈瓣環(huán)貼合不良,心臟復跳后導致高壓力狀態(tài)下置換的人工主動脈瓣周漏血,此時難以行有效的加針縫合止血。因此,選擇合適型號的人工帶瓣管道,采用確切的人工瓣縫合固定方法至關(guān)重要。Manfan綜合征患者由于病程長,主動脈竇部及主動脈瓣環(huán)擴張顯著,選擇 25號的帶瓣管道多較為理想。此類患者在縫合主動脈瓣環(huán)的同時,常需環(huán)縮瓣環(huán),故縫針要嚴密、進針深度要足夠、交界處打結(jié)線的排列要合理。而單純的主動脈夾層患者,竇部及主動脈瓣環(huán)直徑一般在正常范圍,應根據(jù)測得的實際值來確定帶瓣管道的型號,并對撕裂的瓣環(huán)進行確切修復。人工瓣的縫合固定方法有 2-0 Prolene線連續(xù)縫合和大墊片換瓣線間斷褥式縫合兩種,我們體會后者更可靠；本組早期 2例采用連續(xù)縫合,瓣周漏血均嚴重,被迫加用主動脈根部—右心房分流術(shù)；而后期采用間斷褥式縫合則無瓣周嚴重漏血。

冠狀動脈開口的理想重建是避免出血、確保術(shù)后心功能改善,這需要良好的暴露、冠狀動脈無扭曲、確切的吻合且吻合口無張力。Manfan綜合征患者主動脈竇部擴張顯著,竇管交界上移明顯且升主動脈也擴張。對此類患者,既可將左右冠狀動脈開口自主動脈壁上鈕扣狀切下,分別移植于人工血管壁上(即經(jīng)典 Bentall術(shù)),也可將二者直接分別移植于人工血管壁上。主動脈夾層累及冠狀動脈開口者則多需行經(jīng)典 Bentall術(shù),游離時須謹慎,切勿損傷冠狀動脈起始段。部分患者的右冠狀動脈近段難以游離或游離時受損,可直接將其近端縫閉,截取一段大隱靜脈,兩端分別吻合于人工血管和右冠狀動脈中段完成 CABG。本組 2例采用此法效果良好。另有 2例右冠狀動脈近段無法充分游離,勉強與人工血管吻合,心臟復跳后此吻合口張力過大導致滲血嚴重。其中 1例二次開胸壓迫達到有效止血,而另1例則于術(shù)后 12 h死亡。對于竇部擴張及竇管交界上移明顯而升主動脈無明顯擴張者,縱向剪開竇管交界 3～5處以充分顯露冠狀動脈開口,可完成改良式冠狀動脈開口重建。本組 2例采用此法效果較好。

采用 Bentall術(shù)治療升主動脈根部瘤和部分Stanford A型胸主動脈夾層,國內(nèi)外均報道其效果優(yōu)良[2,3]。本組結(jié)果與其一致。但對于主動脈瓣功能良好時,是否保留主動脈瓣(Yacoub術(shù)和 David術(shù))存在爭議,保留主動脈瓣近期療效滿意且減少了抗凝及心內(nèi)膜炎的風險,但遠期是否優(yōu)于 Bentall術(shù)還需進一步觀察[4～6]。

有報道表明[2,7],Manfan綜合征患者主動脈根部手術(shù)后 Stanford B型夾層發(fā)生率較高,雖然本組隨訪并未發(fā)現(xiàn),但對此類患者術(shù)中是否預防性放置降主動脈腔內(nèi)支架是一個值得考慮的問題。另外,本組 1例術(shù)后第 8天和 1例隨訪期間因廣泛性腦出血死亡,均系高血壓病并發(fā)胸主動脈夾層所致,提示此類患者的腦部動脈也可能同時存在病變,術(shù)后血壓控制要有效、抗凝要適當。

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