胡 輝,邱曉拂,胡衛(wèi)列

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院,廣州 510010)

患者男,27歲。1999年 7月,因左側(cè)腰痛伴肉眼血尿于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左腎多發(fā)性結(jié)石、先天性孤立腎,并行左腎切開取石術(shù)；2004年因結(jié)石復(fù)發(fā),再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù),術(shù)后無明顯排石史。2009年 3月,因再次出現(xiàn)左側(cè)腰痛伴血尿癥狀入住我院,經(jīng) B超、腹部平片(KUB)、逆行造影檢查,確診為先天性左側(cè)重復(fù)孤立腎,左腎盂結(jié)石,右腎缺如。逆行造影檢查提示左腎盂結(jié)石(1.8 cm×1.5 cm)并積水,腎功能及尿常規(guī)均正常。經(jīng)尿道膀胱鏡下左輸尿管內(nèi)放置雙 J管 1根,后行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)。我們采用 HK.ESWL-VI機(jī),X線定位,仰臥位,電壓 6～9 k V,沖擊次數(shù)為 2 000次。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測結(jié)石粉碎情況,及時(shí)調(diào)整焦點(diǎn),將結(jié)石充分粉碎。每 400～600次移動 C臂 X線機(jī)從不同方向沖擊結(jié)石,使碎結(jié)石塊直徑 ＜4 mm。術(shù)后補(bǔ)液、抗炎、口服排石藥,平臥休息 2d,多飲水(3 000～5 000 ml/d)、多運(yùn)動。2周后復(fù)查 KUB結(jié)石已排盡,腎功能正常,拔除雙 J管。隨訪半年,患者無腰痛,無肉眼血尿,復(fù)查 KUB未見結(jié)石復(fù)發(fā),腎功能正常。

討論:單側(cè)腎不發(fā)育新生兒比例為 1∶1 000～1 500,略多見于男性,腎缺如多在左側(cè)。1988年,Nakda等發(fā)現(xiàn) 10%的腎不發(fā)育患兒沒有腎上腺,除合并生殖系畸形外,約25%合并其他畸形。本例合并重復(fù)腎。孤立腎是維持患者生命的惟一泌尿器官,當(dāng)其并發(fā)結(jié)石時(shí),隨時(shí)有可能發(fā)生尿路梗阻,出現(xiàn)尿閉、腎功能衰竭等潛在危險(xiǎn),早期及時(shí)消除結(jié)石非常重要。其治療以盡快解除梗阻,最大限度地保護(hù)、恢復(fù)腎功能和尿路通暢為原則,ESWL和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)等治療方法可供選擇。因考慮到結(jié)石的殘留、復(fù)發(fā),有可能行第二次手術(shù),故開放手術(shù)一般不是第一選擇。與PCNL和輸尿管鏡治療相比,ESWL創(chuàng)傷小、并發(fā)癥小,安全性高,效果也可靠。通過成功治療本例,我們有如下體會:①相對雙腎而言,孤立腎治療電壓要略降低,沖擊次數(shù)要減少,沖擊頻率要減慢,以減輕腎臟的損傷；且在治療過程中,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測結(jié)石粉碎情況,及時(shí)調(diào)整焦點(diǎn),將結(jié)石充分粉碎。如需要復(fù)打,兩次治療間隔時(shí)間＞14 d,以利于腎功能的恢復(fù)。②結(jié)石的大小、密度是制定治療方案的重要參數(shù)。最大徑≤1 cm的結(jié)石,應(yīng)力爭一次徹底粉碎,術(shù)前不用留置雙 J管；最大徑在 1～2 cm的結(jié)石,術(shù)前要留置雙J管,保證術(shù)后輸尿管通暢,防止發(fā)生腎絞痛和梗阻；最大徑≥2cm的結(jié)石,且結(jié)石密度較大(CT值≤1 000),一般不選擇單行ESWL治療,可聯(lián)合其他治療。因反復(fù)多次行ESWL既拖延治療,也可能引起嚴(yán)重的腎臟病理改變。③常規(guī)在術(shù)前使用對腎無毒副作用的抗生素,術(shù)后記錄尿量和測定腎功能的變化及患者的排石情況。一旦出現(xiàn)梗阻征象(尿量減少,血 BUN、Cr上升),應(yīng)急診復(fù)查 KUB和 B超,必要時(shí)應(yīng)立即采取措施,進(jìn)行外科干預(yù),盡快解除梗阻。如果這些措施失敗,應(yīng)當(dāng)立即施行經(jīng)皮腎穿刺引流尿液,以保護(hù)腎功能。④孤立腎合并結(jié)石行ESWL時(shí),建議住院治療。