孫曉葉,朱志軍,沈中陽

(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)

患者男,59歲,于 2005年 6月 9日因乙肝后肝硬化,原發(fā)性肝癌行原位肝移植術。術后患者脾功能亢進無改善,血白細胞及血小板計數(shù)持續(xù)偏低,保守治療效果不佳。2006年 3月 29日,患者于全麻下行脾切除術,術后恢復良好,白細胞及血小板計數(shù)恢復正常后出院。2007年 10月 11日入院復查,B超示門靜脈主干腔內(nèi)探及 4.9 cm×1.1 cm中強回聲團塊,門靜脈矢狀部腔內(nèi)探及 1.3 cm×1.3 cm大小中強回聲團塊,考慮門靜脈血栓形成。10月 12日腹部 CT提示,門靜脈左右支內(nèi)可見充盈缺損影,考慮門靜脈血栓形成?；颊叱瞿δ芗案喂δ苷?給予口服華法林治療,并根據(jù)國際標準化比值(INR)調(diào)整華法林劑量為 2.5～5 mg/d,保證 INR維持于 2.0～3.0。治療 2月余,患者大便潛血陽性,停用華法林,給予抑酸及胃腸黏膜保護劑后,大便潛血陰性,繼續(xù)服用華法林。2008年 1月 10日行腹部 B超及CT檢查均未發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓,門靜脈血流恢復正常,停用華法林。此后多次復查均未發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓。

討論:肝移植患者切除脾臟后,正常生存期的血小板不能被清除,使血小板長時間異常升高,血液呈高凝狀態(tài)。因此,對此類患者術后應警惕血栓形成,加強凝血功能及血小板的動態(tài)監(jiān)測,并根據(jù)監(jiān)測結果及時給予抗凝治療。門靜脈血栓形成的治療有手術、介入及抗凝溶栓,應根據(jù)疾病的緩急及血栓形成的部位采取相應措施。目前,抗凝、溶栓治療被認為是治療門靜脈血栓的基本方法。本例門靜脈左右支血栓形成,無法通過手術取栓,而介入治療技術要求高、費用大,故采用華法林抗凝溶栓治療?？鼓芩ㄋ幬镏饕锌寡“孱?、肝素類、長效抗凝類和纖溶及溶栓類藥物。血栓形成的急性期多應用纖溶及溶栓類藥物加肝素類藥物治療,但對于陳舊血栓療效差。而長效抗凝劑是維持抗凝治療,特別是治療陳舊性血栓的主要藥物,其中華法林是目前最常用的長效抗凝、溶栓藥物。

華法林為雙香豆素衍生物,通過抑制維生素K的轉化而抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X以及抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S的活化,使這些凝血因子無促凝活性,從而阻斷凝血過程。華法林不僅具有抗凝作用,還具有溶栓作用。但是,因華法林用量的個體差異非常大,從開始使用到調(diào)整到穩(wěn)定的維持劑量約需 2周時間。服用華法林期間,需頻繁化驗凝血酶原時間,并根據(jù)化驗結果調(diào)整劑量。因此,以往應用華法林溶栓治療較少見。本例門靜脈血栓再通的原因可能是門靜脈血栓多為混合血栓,即白色血栓和紅色血栓的混合體,治療白色血栓主要應用抗血小板類藥物,而治療紅色血栓主要應用溶栓藥物,華法林兼具二者作用,故可成功溶栓。