趙 毅,鄧 鑫,王 強(qiáng)

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,沈陽(yáng) 110004)

胃類(lèi)癌是一組發(fā)生于腸嗜鉻樣(ECL)細(xì)胞的新生物,發(fā)生率很低,在所有胃腸道腫瘤中占約不到1%,在類(lèi)癌中占 2%～4%。近 50 a來(lái)胃類(lèi)癌的發(fā)病率逐年增高,大樣本資料表明胃類(lèi)癌占胃惡性腫瘤的比例從 0.3%上升到 1.8%[1]。胃類(lèi)癌的精確分型對(duì)患者預(yù)后評(píng)估及遠(yuǎn)期生存有重要作用。本研究旨在探討胃類(lèi)癌的診斷及治療方法,以進(jìn)一步提高對(duì)胃類(lèi)癌的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年 1月 ～2010年 2月我院收治的經(jīng)病理證實(shí)為胃類(lèi)癌的患者 20例,男 8例、女12例,年齡 33～71歲、平均 58.4歲,其中腹痛 2例、上腹不適 10例、進(jìn)食不順 5例、腹瀉伴反酸 1例、黑便 1例、腹部包塊 1例。根據(jù) Rindi提出的胃類(lèi)癌分型標(biāo)準(zhǔn)[2],Ⅰ型 9例、Ⅱ型 5例、Ⅲ型 6例。所有患者否認(rèn)長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑,沒(méi)有皮膚潮紅、哮鳴等典型的類(lèi)癌綜合征表現(xiàn)。

1.2 胃鏡檢查 20例患者均行胃鏡檢查,病變位于胃體 5例、胃竇 5例、胃底賁門(mén)區(qū) 10例,其中 14例為多發(fā)、6例為單發(fā)。胃鏡下病灶表現(xiàn)為黃色或灰色隆起型腫塊,黏膜表面形態(tài)不一,有結(jié)節(jié)狀、息肉樣等表現(xiàn),也可形成潰瘍。對(duì)切除標(biāo)本測(cè)量腫瘤的最大直徑、浸潤(rùn)深度及對(duì)切除組織進(jìn)行 HE、嗜銀及嗜鉻粒蛋白染色。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 16例患者行血清胃泌素檢測(cè),所有患者行腫瘤標(biāo)志物全套檢測(cè)。

1.4 治療方法 所有患者行手術(shù)治療,其中行根治性近端胃大部切除 8例、根治性遠(yuǎn)端胃大部切除 5例、根治性全胃切除 6例(其中有 2例患者先行胃大部切除術(shù),后因?yàn)閺?fù)發(fā)行全胃切除)、胃局部切除 1例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)生存率采用 Kaplan-Meier法計(jì)算。以 P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 14例患者胃泌素高于正常范圍；2例患者甲胎蛋白(AFP)明顯升高,但未發(fā)現(xiàn)肝臟占位；18例患者血清癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)、癌抗原 72-4(CA72-4)、癌抗原 125(CA125)、癌抗原 50(CA50)、腫瘤特異性生長(zhǎng)因子(TSGF)有 1項(xiàng)以上不同程度升高。僅有 2例患者血清腫瘤標(biāo)志物均正常。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果 肉眼見(jiàn)組織標(biāo)本多為灰白色或灰黃色小結(jié)節(jié),質(zhì)地偏硬,多伴潰瘍,周?chē)∑?。?lèi)癌最小為 1.0 cm×1.0 cm、最大為 6.0 cm×8.0 cm,局限于黏膜層或黏膜下層 11例、超越黏膜下層或浸潤(rùn)全層 11例,伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 12例。

2.3 免疫組化結(jié)果 CgA陽(yáng)性率 90.0%(18/20),Syn陽(yáng)性率 85.0%(17/20),NSE陽(yáng)性率 90.5%(19/20),S100陽(yáng)性率 80.0%(16/20)。

2.4 隨訪(fǎng)情況 手術(shù)均獲成功,術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)電話(huà)、信件、門(mén)診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪(fǎng),2例患者失訪(fǎng),隨訪(fǎng)率 90%。隨訪(fǎng)時(shí)間 5～92個(gè)月,隨訪(fǎng)期內(nèi)共有 3例患者死亡?？傮w 1、5 a生存率分別為 93.4%、83.3%,其中Ⅰ、Ⅱ型患者全部存活,Ⅲ型患者 3例死亡(其 1、5 a生存率為 91.2%、78.6%)。

3 討論

胃類(lèi)癌發(fā)病率近年來(lái)逐年上升[3],考慮可能與多種原因有關(guān)。一方面內(nèi)窺鏡尤其是超聲內(nèi)鏡的廣泛開(kāi)展以及銀染色、免疫學(xué)標(biāo)記和電鏡等新診斷方法的使用,另一方面飲食習(xí)慣的改變、環(huán)境因素、幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)感染以及人類(lèi)壽命的逐年增加等造成罹患胃類(lèi)癌的患者數(shù)量增多。從胃類(lèi)癌的病理生理角度分析,胃類(lèi)癌主要來(lái)源于 ECL細(xì)胞,而慢性高胃泌素血癥和ECL細(xì)胞增生有關(guān),隨著刺激時(shí)間的延長(zhǎng)最終會(huì)導(dǎo)致胃類(lèi)癌的發(fā)生[4]。本組結(jié)果也提示高胃泌素血癥對(duì)胃類(lèi)癌發(fā)生有促進(jìn)作用。近來(lái)有研究提示Hp感染也可能導(dǎo)致胃類(lèi)癌的發(fā)生,這是由于 Hp感染后會(huì)造成胃內(nèi) p H值改變,胃泌素水平輕度升高,最終導(dǎo)致類(lèi)癌發(fā)生。如果去除高胃泌素血癥,ECL細(xì)胞增生是可以逆轉(zhuǎn)的,因此采用外科手術(shù)的辦法切除大部分胃體 G細(xì)胞可以治療罹患Ⅰ型胃類(lèi)癌[5]。然而,對(duì)有些患者降低胃泌素水平并不能阻止胃類(lèi)癌的發(fā)生,表明除了高胃泌素血癥外其他病理或遺傳因素也可以促成胃類(lèi)癌的發(fā)生[6]。

胃類(lèi)癌的診斷主要依靠組織病理檢查,同時(shí)胃鏡病理檢查也是發(fā)現(xiàn)胃類(lèi)癌的比較直接和準(zhǔn)確的檢查手段。但要注意活檢鉗咬取組織的深度,尤其對(duì)于較小的病變,必要時(shí)甚至可考慮對(duì)高度懷疑的病灶行內(nèi)鏡下黏膜切除以明確診斷,否則容易漏診。胃類(lèi)癌可能同時(shí)或相繼伴有其他腫瘤,內(nèi)鏡檢查時(shí)不應(yīng)滿(mǎn)足于發(fā)現(xiàn)1個(gè)或 1種病灶。本組實(shí)驗(yàn)中有 1例患者合并胃印戒細(xì)胞癌,我們同時(shí)予以處理,否則遺漏病灶后果嚴(yán)重。腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)對(duì)胃類(lèi)癌的發(fā)現(xiàn)只起到提示作用,沒(méi)有確診意義。本組研究也證實(shí)此點(diǎn)。

由于生物學(xué)、臨床行為未明確,胃類(lèi)癌的治療尚存爭(zhēng)議。根據(jù)國(guó)外大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道,胃類(lèi)癌的治療方法選擇主要取決于準(zhǔn)確的分型和分期。就Ⅰ型類(lèi)癌腫瘤直徑不超過(guò) 1 cm、數(shù)目不超過(guò) 5個(gè)的來(lái)說(shuō),單發(fā)和多發(fā)患者在生存率沒(méi)有顯著差異,腫瘤的浸潤(rùn)深度、患者是否行全胃切除治療或胃大部切除或胃黏膜局部切除治療,對(duì)生存率也沒(méi)有太大影響。結(jié)合本組病例情況,我們認(rèn)為,Ⅰ型類(lèi)癌生長(zhǎng)緩慢,尤其是直徑 ＜1 cm、數(shù)目不超過(guò) 5個(gè)者生物學(xué)行為多為良性,根治性的內(nèi)鏡下切除或胃局部切除就可取得很好效果,應(yīng)避免過(guò)度治療；對(duì)Ⅰ型類(lèi)癌直徑 ＜1 cm、數(shù)目超過(guò) 5個(gè)者,可行胃大部切除術(shù)；對(duì)Ⅰ型類(lèi)癌直徑 ＞1 cm者,不論數(shù)目多少,應(yīng)行胃大部切除術(shù),同時(shí)保證切緣沒(méi)有癌殘留；對(duì)Ⅰ型類(lèi)癌有漿膜面浸潤(rùn)的,在行根治性胃大部切除術(shù)的基礎(chǔ)上清掃淋巴結(jié)；而Ⅲ型類(lèi)癌因其侵襲性較強(qiáng),發(fā)現(xiàn)時(shí)一般均超過(guò) 2 cm,且容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,故一旦發(fā)現(xiàn)可參照胃腺癌的治療方式行根治術(shù)。基于我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為對(duì)胃類(lèi)癌患者推薦 1 a行內(nèi)鏡檢查 1次或 2次,以清除殘余或復(fù)發(fā)的腫瘤,只有在所有病變都清除的基礎(chǔ)上才考慮適當(dāng)延長(zhǎng)隨診時(shí)間。這樣有助于改善預(yù)后,提高生存率。

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