華承磊 葉建新

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生部中西醫(yī)結(jié)合臨床 福州 350003；2南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 福建福州 350025）

血管性癡呆 （VD）是腦循環(huán)障礙所致的高級神經(jīng)功能全面減退的疾病，由一系列腦血管因素導(dǎo)致腦組織損害而引起的獲得性智能損害綜合征，包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病以及急或慢性缺氧性腦血管病引起的癡呆，主要表現(xiàn)為認(rèn)知、記憶、語言、視覺機(jī)能障礙、情感或人格等方面的改變。隨著人口老齡化和疾病譜的變化，VD已成為中老年人群的常見病、多發(fā)病，在中國VD發(fā)病率占癡呆總數(shù)的近50%[1]，由此引發(fā)的一系列社會、家庭、老年病人心理、經(jīng)濟(jì)等各方面問題已引起人們的高度重視。近年來，中醫(yī)學(xué)者在發(fā)掘和繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對VD進(jìn)行了廣泛的研究，取得了一定的成果?，F(xiàn)將近年來VD的中醫(yī)藥治療進(jìn)展綜述如下：

1 病因病機(jī)

VD為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，屬中醫(yī)學(xué)“呆病、癡呆、文癡、善忘”等范疇。VD的病因病機(jī)復(fù)雜,病情變化多端，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，腎虛髓減為本，痰阻血瘀為標(biāo)，呆傻愚笨為其主要表現(xiàn)，其病位在腦，與心肝脾關(guān)系密切，故中醫(yī)各家對本病的病因病機(jī)見地不一。王永炎院士[2]認(rèn)為，血管性癡呆的發(fā)病多為久病入絡(luò)，且發(fā)病分兩個過程，首先是腎虛痰瘀阻脈，其次是痰瘀蘊積釀生濁毒，敗壞腦髓，第一次提出了“毒”的病理概念。周文泉等[3]認(rèn)為，血管性癡呆的病機(jī)是臟腑虧虛為本，包括腎精虧虛和心氣虧虛，實則為痰濕蒙蔽、瘀血痹阻、痰瘀阻絡(luò)等。田金洲等[4]認(rèn)為，癡呆為神志病，乃人至老年，腎精衰枯，髓減腦消，神機(jī)失用所致，以虛、痰、瘀為主要病理改變。劉興山等[5]亦提出了血管性癡呆其本在腎，腎精虧虛，心腎不交，痰濁瘀血濁毒痹阻腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，神明失用是病機(jī)關(guān)鍵。

2 辨證分期

2.1 辨證 關(guān)于VD的辨證分型有多種，目前尚未有統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)。中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會延緩衰老委員會制定的VD的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]，將VD分為7個類型：腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證?！吨嗅t(yī)心腦病學(xué)》將本病分為5型：腎虛髓虧證、脾虛氣陷證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、瘀阻腦絡(luò)證、心火亢盛證[7]。馬云枝[8]將本病分為3型：腎精虧耗、髓海不足型，氣虛血滯、瘀血阻絡(luò)型，痰瘀交互、濁毒內(nèi)生型。李曉宏[9]將本病分為2型：氣虛血瘀型、痰濁阻竅型。雖然分型不盡相同，但總歸為虛實兩大證候，并以臟腑辨證為主，兼顧病因辨證。

2.2 分期 分期論治是近年來一些學(xué)者從中醫(yī)基本理論出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對VD不同病理階段病程演變規(guī)律的研究提出的較新穎的觀點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將癡呆分為4期：前驅(qū)期、早期、中期、晚期[10]。周文泉等[11]認(rèn)為在VD的癥候演變中，大致可分早、中晚3個階段：早期階段多為實多虛少，以痰瘀阻竅陰虛陽亢為特點；中期階段疾病遷延，耗傷正氣，虛實并見，以痰瘀阻竅與肝腎不足并重為其特點；晚期階段虛多實少，以肝腎陰虛為主，兼有痰瘀阻竅為其特點。謝穎楨[12]報道，王永炎院士將血管性癡呆分為平臺期、波動期、下滑期。陳忠義等[13]認(rèn)為VD的病情演變存在穩(wěn)定、波動、下滑的趨勢：穩(wěn)定期以虛實兼夾、虛實相對平衡為病理特征；波動期以痰濁瘀阻、蒙閉清竅或痰熱上擾等濁實之邪壅盛為主要病理特征；下滑期以痰濁瘀熱壅盛、邪盛正虛為病理特征。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用1994年美國精神病學(xué)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-IV）血管性癡呆診斷[14]：（1）發(fā)生多方面認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為以下二者記憶缺陷 （不能學(xué)習(xí)新資料或不能回憶所學(xué)到的資料）；至少有下列認(rèn)知障礙之一：失語、失用（雖然運動功能沒有問題，但不能執(zhí)行動作）、失認(rèn)（雖然感覺功能沒有問題，但不能認(rèn)識或識別物體）、執(zhí)行管理功能的障礙（即計劃、組織、安排次序、抽象等）。（2）以上認(rèn)知缺陷導(dǎo)致社交或職業(yè)功能缺陷，并可發(fā)現(xiàn)這些功能明顯不如以前。（3）存在局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征與癥狀（例如：深腱反射亢進(jìn)、伸跖反射、假性球麻痹、步態(tài)障礙、某一肢體軟弱），或有提示腦血管疾病的實驗室依據(jù)（例如：涉及皮層及白質(zhì)的多梗塞）并可認(rèn)為是此障礙的病因。（4）這些缺陷并非由于譫妄所致。

3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部制定頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于“中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則”進(jìn)行診斷：（1）記憶：記憶能力，包括記憶近事及遠(yuǎn)事的能力減弱。（2）判定：判定認(rèn)知人物、物品、時間、地點能力減弱。（3）計算：計算數(shù)字、倒數(shù)數(shù)字能力減弱。（4）識別：識別空間位置和結(jié)構(gòu)能力減弱。（5）語言：口語能力、文化程度高者的閱讀和書寫能力障礙。（6）思維：抽象思維能力減弱。（7）個性：性情改變。（8）人格：性格特征改變。（9）綜合生活能力的減弱。

4 治療

4.1 中藥湯方治療 王發(fā)渭等[15]采用自身前后交叉對照的方法觀察參龍湯治療輕中度VD患者18例，臨床總體有效率為67%；參龍湯對VD患者的認(rèn)知障礙和行為均有明顯改善作用，其有效率明顯優(yōu)于安慰劑（P＜0.05）；而且該藥能提高VD患者的智力量表成績，改善其日常生活自理能力、臨床癥狀和神經(jīng)功能的缺損，對VD患者血脂、血液黏度及腦葡萄糖代謝亦有一定改善作用。呂少起[16]以益智清心化痰湯治療VD 36例，其有效率為83.3%，說明益智清心化痰湯能明顯改善VD患者神經(jīng)功能，提高其日常生活能力。黃賽忠等[17]以參芪益智湯加減治療血管性癡呆30例，對照組28例服腦復(fù)康片，結(jié)果治療組總有效率為86.67%，對照組為64.29%，兩組總有效率比較有顯著性差異（P＜0.05）。

4.2 中成藥治療 沈曉東等[18]選取女性VD患者31例，將其隨機(jī)分為中藥治療組（治療組）16例和西藥對照組（對照組）15例，治療組給予由補腎健脾、養(yǎng)血活血方制成的復(fù)方膠囊制劑，對照組予西藥喜得鎮(zhèn)治療，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。許東梅等[19]選取VD患者120例，將其隨機(jī)分為治療組與對照組各60例，治療組采用養(yǎng)血清腦顆粒，對照組采用腦復(fù)康片，兩組病人在治療前后分別用MMSE、HDS、ADL量表進(jìn)行日常行為能力評價。結(jié)果治療組患者治療后認(rèn)知、行為能力均較治療前明顯改善（P＜0.05）。郭維玲等[20]選取VD患者60例，將其隨機(jī)分為治療組與對照組各30例，治療組采用步長腦心痛膠囊，對照組采用都可喜片，結(jié)果治療組總有效率高于對照組（P＜0.05），其血液流變學(xué)指標(biāo)改善更明顯，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4.3 單味中藥提取物的治療 譚佩珍等[21]研究顯示，葛根素可增加葡萄糖攝取，降低腦耗氧量，增加毛細(xì)血管開放數(shù)目，改善腦循環(huán)及血液動力學(xué)，擴(kuò)張大腦微動脈，增加血流量進(jìn)而改善VD。王芳[22]研究提出，三七總皂苷可能通過擴(kuò)張腦白質(zhì)的供養(yǎng)動脈-終末動脈，改善微循環(huán)，增加其供血，干預(yù)VD形成的危險因素等途徑防治VD。徐瑞霞等[23]研究顯示，淫羊藿苷可通過升高VD大鼠大腦皮質(zhì)及海馬組織中的超氧化物歧化酶活性，減少丙二醛生成，抑制神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過氧化作用；增加海馬內(nèi)ChAT及AChE表達(dá)，促進(jìn)海馬內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)；增強(qiáng)海馬CA1區(qū)線粒體的功能，抑制皮質(zhì)和海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡等途徑改善VD大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。

4.4 針灸治療 針灸療法因其具有激發(fā)經(jīng)氣、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整臟腑氣血陰陽、醒腦開竅的獨特作用而日益受到研究者的重視。包燁華等[24]將60例VD患者隨機(jī)分為頭穴久留針組、頭針電針組和藥物治療組，頭穴久留針組頂中線、額中線、雙側(cè)頂旁1線靜留針10h，1次/d；頭針電針組取穴同頭穴久留針組，針刺得氣后接G6805電針儀，連續(xù)波，頻率240次/min，留針30min。結(jié)果頭穴久留針組與頭針電針組均可促進(jìn)VD患者的智能、社會功能的恢復(fù)。趙宏等[25]采用電針治療中、重度VD患者，方法為針刺印堂、百會、風(fēng)府、風(fēng)池、太陽穴、合谷、太沖，雙太陽穴、百會、風(fēng)府穴加電針，并與西藥舒腦寧（甲磺酸二氫麥角堿緩釋片）組相對照。結(jié)果治療組近期療效和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對照組。李巖等[26]用針刺療法對VD患者進(jìn)行治療，治療組用針刺法治療，取神庭、上星、本神（雙）、頭維（雙）、率谷（雙）、四神聰百會等穴位，對照組口服都可喜。結(jié)果顯示針刺療法治療VD在改善腰膝酸軟、倦怠思臥、表情呆板思維遲鈍、小便失禁等臨床癥狀方面均優(yōu)于單純口服都可喜。

4.5 針?biāo)幒嫌弥委?目前臨床采用針灸配合中藥治療VD已經(jīng)取得了較好的療效。趙惠等[27]采用原絡(luò)配穴為主聯(lián)合都可喜治療VD患者66例，結(jié)果能提高血管性癡呆患者簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、Hachinski缺血量表（HDS-R）及日常生活活動量表（ADL）的評分，臨床總有效率與對照組比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。孟繁燁[28]采用針刺配合養(yǎng)血清腦顆粒治療VD患者70例，對照組采用口服尼莫地平片治療，結(jié)果治療組有效率高于對照組（P＜0.05）。何?？29]用針刺加胞二磷膽堿治療VD患者20例，并設(shè)西藥對照組20例，結(jié)果針?biāo)幗M顯效15例，有效4例，無效1例，總有效率95%。治療后兩組智能及療效均有明顯改善（P＜0.01），且針?biāo)幗M較西藥組顯著（P＜0.01）。

5 問題與展望

綜上所述，中醫(yī)藥對于血管性癡呆的病因病機(jī)特點、辨證分型、治法等方面的研究均取得了一定的進(jìn)展，并逐步深入。但臨床研究仍存在不少問題主要表現(xiàn)在大多數(shù)臨床研究仍以小樣本的回顧性報道為主，缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對照的前瞻性研究，多數(shù)未采用公認(rèn)的陽性西藥作對照，辨證分型不統(tǒng)一，診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，未采用嚴(yán)格設(shè)計方案，使療效差異大，各種療效間無法比較可操作性差。中醫(yī)藥治療本病具有獨到的優(yōu)勢，但要取得突破性進(jìn)展，還需要科研思路和方法的客觀性、科學(xué)性和規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化上進(jìn)一步提高，可以使用血清學(xué)指標(biāo)、癡呆量表、影像學(xué)指標(biāo)來評價療效隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，尤其是分子生物理論與技術(shù)等相關(guān)學(xué)科在中醫(yī)藥研究中的滲透與應(yīng)用，血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)藥治療血管性癡呆的作用機(jī)制將被逐一揭示，屆時，傳統(tǒng)醫(yī)藥將在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，尤其是血管性癡呆的治療中，發(fā)揮難以替代的作用。

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