毛玉燕 南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院兒科 (無(wú)錫 214001)

兒童慢性鼻竇炎是鼻竇黏膜的慢性化膿性炎癥,是耳鼻喉科的常見(jiàn)病和多發(fā)病。因大部分患兒臨床表現(xiàn)有咳嗽,所以也是兒科門(mén)診的常見(jiàn)病。兒童鼻竇炎是兒科上呼吸道感染最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于多種原因如病源微生物感染,環(huán)境污染,纖毛功能障礙,鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)異常,變態(tài)反應(yīng),免疫功能低下等。以及治療重視不夠,加上小兒治療上的不配合,因此臨床上往往反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致病程遷延,治療頗為棘手。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,鼻竇的發(fā)育尚未完全。如果給予及時(shí)正確的治療,炎癥造成的鼻竇生理功能障礙是可逆的。所以小兒慢性鼻竇炎應(yīng)以保守治療為主。

兒童慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)以反復(fù)流白色粘涕或膿涕、鼻塞、頭痛、咳嗽等為主要癥狀?？梢詺w入祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“鼻淵”、“腦漏”、“頭風(fēng)”、“咳嗽”等范疇。筆者綜合其臨床表現(xiàn),運(yùn)用臟腑辨證的方法,把本病癥治分類為三大類,分別為肺氣虛弱、脾氣虛弱、腎臟虛弱。同時(shí)認(rèn)為,本病是一種虛實(shí)夾雜證,其主要的病變臟腑是肺、脾、腎,其主要的病理因素,又是病理產(chǎn)物為濕濁、濕熱、痰濁、瘀血。認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展與上述臟腑功能的失調(diào)有著極其密切的關(guān)系。治療上采用消補(bǔ)兼施,以補(bǔ)為主。一方面調(diào)節(jié)相應(yīng)的臟腑功能,補(bǔ)其不足;另一方面消除致病因素及病理產(chǎn)物,收到了預(yù)期的效果。具體的辨證分析討論如下。

1 肺氣虛弱 肺位于胸中,上通喉嚨,開(kāi)竅于鼻,構(gòu)成肺系。肺主氣,肺氣貫通于整個(gè)肺系,上達(dá)鼻竅,肺鼻相互協(xié)調(diào),共同完成生理功能。肺主宣發(fā),能宣發(fā)衛(wèi)氣于肌表和鼻竅,從而抵御外邪的侵犯。同時(shí),肺又為水之上源,能布散津液,通調(diào)水道。小兒的生理特點(diǎn)就是肺臟嬌嫩,加上冷暖不知自調(diào),如果調(diào)護(hù)失宜,易導(dǎo)致外邪入侵犯肺,損傷肺氣。一旦肺氣虛弱,宣發(fā)失司,衛(wèi)氣、水津不能正常布散。鼻竅失于溫煦滋養(yǎng),其功能自會(huì)受到影響,致鼻竅壅塞通氣不暢。衛(wèi)氣虛弱,元府不閉,腠理疏薄,易受外邪侵襲,導(dǎo)致反復(fù)上呼吸道感染,加重了肺氣的損傷。同時(shí)肺氣虛弱,治節(jié)無(wú)權(quán),水津凝集,內(nèi)生濕濁,化痰作涕,壅塞鼻竅。痰涕原本一物,均為痰濕所化。正如《素問(wèn)?宣明五氣篇》曰:“五臟化液……肺為涕”。肺喜清虛,痰涕既為病理產(chǎn)物,同時(shí)又能成為致病因素,進(jìn)而壅阻氣道,阻礙肺氣的宣發(fā)肅降,如此形成循環(huán),互為因果,導(dǎo)致病情遷延反復(fù)。中醫(yī)耳鼻喉科元老干祖望教授對(duì)五官科領(lǐng)域里的“濕”證也有很精辟的論述,他認(rèn)為五官科有“濕”證,且有異于其他疾病的濕證,此濕證已由濕邪嬗化成濕濁證。濁邪能彌漫于人體上半身,侵犯頭面諸竅而致病[1]。

實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了肺氣虛弱患者鼻腔,氣管可能存在著病理形態(tài)學(xué)的改變。李浩等[2]觀察了14只肺氣虛證大鼠上下呼吸道病理變化,結(jié)果掃描電鏡下發(fā)現(xiàn)肺氣虛大鼠的下鼻甲和氣管黏膜纖毛細(xì)胞數(shù)量顯著減少,出現(xiàn)缺損區(qū)域,且纖毛稀疏、扭曲、倒伏、粘膜面有粘液、杯狀細(xì)胞增多,胞漿充滿粘液顆粒,及粘膜下層漿細(xì)胞浸潤(rùn),結(jié)締組織減少。研究還證實(shí)了肺氣虛弱與免疫功能的關(guān)系。張杰根[3]等對(duì)58例老年肺氣虛患者及 20例正常對(duì)照者進(jìn)行肺功能、腫瘤壞死因子 (TNF)、三碘甲狀腺原氨酸 (T3)、甲狀腺素(T4)測(cè)定。結(jié)果顯示肺氣虛證患者的肺功能減退,T3、T4均明顯低于對(duì)照組而TNF則明顯高于對(duì)照組。因此肺氣虛弱時(shí)免疫功能下降或紊亂,容易受各種細(xì)菌及其毒素的侵襲,導(dǎo)致鼻鼻竇粘膜的直接損傷;另一方面,近來(lái)細(xì)菌學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),細(xì)菌通過(guò)自身產(chǎn)生的胞外多糖聚合物互相粘連形成細(xì)菌生物膜,對(duì)抗生素產(chǎn)生很強(qiáng)的抵抗作用,并且可釋放游離菌致持續(xù)的慢性感染。這一點(diǎn)和中醫(yī)的肺氣虛弱,邪氣久羈非常吻合。免疫功能下降時(shí),各種真菌大量繁殖,阻塞竇口,并活化嗜酸粒細(xì)胞,誘發(fā)粘膜的炎癥反應(yīng),加重局部微環(huán)境的惡化;病毒感染也可致大量分泌物阻塞竇口,引起繼發(fā)竇腔感染。

肺氣虛弱的臨床特點(diǎn):患兒易于感冒、自汗、氣短乏力,常常不能耐受氣候冷熱的變化,鼻塞日久不愈,涕色白粘量多 ,頭昏頭重,咳嗽痰稀,苔白舌質(zhì)淡紅,脈細(xì)弱。治療以補(bǔ)益肺氣,祛濕化痰為法。方選玉屏風(fēng)散合溫肺止流丹加減。濕為陰邪,得溫易化,所以需用一些溫化的藥物。若涕黃濃稠,則有濕蘊(yùn)化熱之象,可加清熱通竅之品。

2 脾氣虛弱 脾主運(yùn)化,為后天之本,氣血生化之源。具備升清降濁的功能,主運(yùn)化水濕。古人云“四季脾旺不受邪”?！捌馍⒕?“以灌四傍”。脾氣健旺,清氣得升,能不斷地補(bǔ)充肺氣,以致鼻子得到滋養(yǎng),保持清爽通暢。且外邪也不易侵犯肌體。若飲食不節(jié),傷胃損脾,以致原本困頓稚嫩的脾陽(yáng),喪失了輸布精微,運(yùn)化水濕的功能,導(dǎo)致清氣不升肺氣得不到補(bǔ)充,鼻竅得不到溫養(yǎng),衛(wèi)外能力下降。正如李杲在《脾胃論》中指出的“內(nèi)傷脾胃,百病叢生”。同時(shí),精微不能及時(shí)敷布利用,水濕積聚,滯留竇竅,甚則蘊(yùn)結(jié)化熱,導(dǎo)致濁涕不能排泄,痹阻經(jīng)絡(luò),氣滯血瘀,則發(fā)本病,且日久不愈。

隨著脾本質(zhì)研究的日益深入,證實(shí)中醫(yī)的“脾”包含有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脾臟和胰腺的一些重要功能,是產(chǎn)生免疫效應(yīng)物質(zhì),進(jìn)行免疫應(yīng)答的重要基地。脾虛證患者大多血清免疫球蛋白含量降低。賈宗訓(xùn)[4]等對(duì)24例脾虛病人進(jìn)行免疫學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)患者血清 Ig G、IgM水平顯著降低,經(jīng)健脾益氣治療后,免疫球蛋白呈增高趨勢(shì);通過(guò)對(duì)造模后脾氣虛型大鼠的檢查,發(fā)現(xiàn)其胸腺和脾臟萎縮明顯;自然殺傷細(xì)胞,白細(xì)胞介素Ⅱ ,干擾素活性均降低。經(jīng)加味四君子湯等健脾扶正治療,臟器重量和免疫功能得以恢復(fù)。為“脾為之衛(wèi)”,“內(nèi)傷脾胃,百病叢生”提供了理論依據(jù)。

脾氣虛弱證的臨床特點(diǎn)是:除了有鼻竇炎的癥狀外,尚有食欲不振,或經(jīng)常腹瀉,或平時(shí)痰多,易感疲勞,苔白膩或黃膩,舌質(zhì)淡,邊有齒印。治療主要以健脾益氣、升清陽(yáng)、降痰濁,通鼻竅為大法。以四君子湯加葛根、柴胡、澤瀉、薏苡仁、車前子等,如有痰濁化熱之象則酌加黃芩、龍膽草等清熱化濕。

3 腎臟虛弱 腎為先天之本,陰陽(yáng)之宅。主藏元陰元陽(yáng),主生長(zhǎng)發(fā)育。人體所有臟腑、器官的“形”、“氣”生發(fā)均根植于腎。這里的“形”指形態(tài)結(jié)構(gòu),“氣”指功能活動(dòng)。腎之陰陽(yáng)充足,則鼻竇的發(fā)育正常,若腎之元陰元陽(yáng)虧損,先天不足,則導(dǎo)致鼻竇發(fā)育不良,解剖變異,當(dāng)有其他誘因時(shí),將直接影響中鼻道及鼻竇開(kāi)口的暢通,加重堵塞,導(dǎo)致鼻竇反復(fù)繼發(fā)感染。藏象學(xué)說(shuō)認(rèn)為,人體五臟之間的機(jī)能是協(xié)調(diào)共濟(jì),相互為用的。肺,脾,腎三臟共同參與水液的輸布代謝,其中腎為主宰。起著推動(dòng)、控制、排泄的關(guān)鍵作用。肺脾二臟離不開(kāi)腎陽(yáng)溫煦蒸騰的激越作用,一旦腎氣虛弱,肺不能布散水液精津,脾土失去溫養(yǎng),則水濕運(yùn)化失司,這些均可導(dǎo)致水濕濁邪上泛鼻竅,形成鼻淵。李東恒在《內(nèi)外傷辨惑論》中說(shuō),“元陽(yáng)本虛弱,更以冬月助其冷,故病者善嚏”?！蹲C治匯補(bǔ)》亦說(shuō)“凡淵瘡痔,久不愈者,非心血虧,則腎水少?！敝赋鼍貌p陰耗陽(yáng),腎陰涼潤(rùn)制熱的調(diào)控作用失調(diào),相火妄動(dòng),灼煉濁液成痰,上阻鼻竅,加重鼻淵。同時(shí)腎氣的蒸化本身具有升清降濁功能。腎氣虛弱,清氣不升,鼻竅失養(yǎng),是鼻病日久不愈,病情加重的原因之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展與諸多伴隨因素密切相關(guān)?；颊弑歉]的先天性發(fā)育不良、解剖畸形導(dǎo)致機(jī)械性阻塞。如解剖性鼻竇引流通道狹窄。同時(shí)變態(tài)反應(yīng)也是重要的伴隨因素。如變應(yīng)性鼻炎,變應(yīng)性鼻炎同時(shí)伴腺樣體肥大?？乖贵w反應(yīng),激發(fā)多種炎癥介質(zhì)釋放,血管通透性增加,粘膜水腫,導(dǎo)致竇口狹窄,引流受阻;也可造成鼻竇粘膜持續(xù)處于高反應(yīng)狀態(tài)。此外變態(tài)反應(yīng)引起的局部組織缺氧,纖毛活動(dòng)減弱,為病原菌的定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境,促進(jìn)了粘膜炎癥的加重。因此特異性體質(zhì)者多并發(fā)鼻竇炎。中醫(yī)認(rèn)為器官的發(fā)育、人的體質(zhì)都與先天之本—腎有很大的關(guān)系。已有的研究也表明,腎具有下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸和下丘腦—垂體—甲狀腺軸的功能。腎虛癥可存在腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能、免疫功能等的紊亂,以及各種激素水平失衡。而人體的激素水平,對(duì)免疫功能有直接調(diào)控作用。所以說(shuō)中醫(yī)的腎包含了西醫(yī)中樞免疫器官的內(nèi)容。溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥在能量代謝方面有糖皮質(zhì)激素樣作用的研究結(jié)果也證實(shí)了這點(diǎn)。

腎氣虛弱證的臨床特點(diǎn)是:除了有反復(fù)流白色粘涕或膿涕、鼻塞、頭痛、咳嗽等鼻竇炎的癥狀外,尚或有鼻竇的先天性發(fā)育不良,解剖畸形。如鼻中隔偏曲等?；蛴羞z尿,哮喘,耳鳴?；虺Ｓ型韧?或小便清長(zhǎng),怕冷,肢體不溫。舌質(zhì)淡白。或面頰火升,手足心熱,消瘦盜汗,苔花剝,舌質(zhì)紅。腎陽(yáng)虛弱,溫腎補(bǔ)陽(yáng)。金匱腎氣丸加通竅化濕藥白芷、澤瀉、皂角刺等。腎陰不足,陰虛火旺,滋補(bǔ)腎陰,清熱化痰。知柏地黃丸加蒼耳子、生薏苡仁、絲瓜絡(luò)等。

4 結(jié) 語(yǔ) 兒童慢性鼻竇炎之所以遷延不愈、反復(fù)發(fā)作,與多種因素有關(guān)。因此,通過(guò)調(diào)節(jié)肺脾腎三臟的功能,能達(dá)到改善體質(zhì),提高免疫,消除局部炎癥,降低局部高反應(yīng)的作用。本病病程較長(zhǎng),屬本虛標(biāo)實(shí),以虛證為主的疾病,治療上補(bǔ)虛扶正需貫穿整個(gè)治療過(guò)程。即使是合并感染時(shí),也要一邊控制感染,一邊扶正。慢性鼻竇炎治療上要扣住一個(gè)“慢”字,慢說(shuō)明本病屬于久病。中醫(yī)認(rèn)為久病必瘀,治療上要注意活血化瘀,暢通氣血。護(hù)理上醫(yī)生要指導(dǎo)家長(zhǎng)教育孩子養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,少挖鼻,防止損傷鼻粘膜,以及鼻部纖毛的脫落。每日最好能用生理鹽水沖洗鼻腔,清潔鼻腔有助于恢復(fù)鼻腔纖毛的擺動(dòng)功能,促進(jìn)恢復(fù)。

[1]干 千.五官科領(lǐng)域里的濕證 [J].江蘇中醫(yī),2001,22(3):13-14.

[2]李 浩,高 雪,侯 輝,等.肺氣虛證大鼠上下呼吸道病理變化的實(shí)驗(yàn)研究 [J].中國(guó)中醫(yī)藥雜志,2000,7(5):277-278.

[3]張杰根,李澤庚,彭 波,等.肺氣虛證患者 TN F、T3和 T4的變化及臨床意義 [J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,24(2):9-10.

[4]賈宗訓(xùn) ,章春鮮,胡光秀.中醫(yī)脾虛免疫機(jī)能的初步觀察 [J].湖北中醫(yī)雜志 ,1982,4(2):41-42.