郭大慶 孔令春 原聚祥

前列腺良性增生(benign prostate hyperplasia,BPH)和前列腺癌(prostate cancer,PCa)嚴重危害老年男性的健康,前列腺增生常合并前列腺癌,早期診斷對于選擇有效的治療方法十分重要。我們對 26例前列腺病變患者的MRI資料進行研究,旨在探討 3.0T高場強MRI在前列腺疾病診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

26例病例中經(jīng)手術(shù)、活檢、病理證實的PCa患者 10例,BPH患者 16例。PCa組年齡 55～79歲,平均 65歲,主訴排尿困難、尿潴留、血尿,其中 5例行直腸指診觸及質(zhì)硬外突的結(jié)節(jié),血清前列腺特異抗原(PSA)均有不同程度的升高(12～43.0 ng/m l)。BPH組年齡 45～82歲,平均 60歲,主訴為尿頻、排尿困難,直腸指診均提示前列腺不同程度增大,其中 12例中央溝消失,部分觸及外突的結(jié)節(jié),質(zhì)地中等,PSA(2.3～15.0 ng/ml),其中 2例,首次 PSA分別為 12.1 ng/m l和 28 ng/ml,抗炎治療后分別降至 3.1 ng/ml和 7.8 ng/ml。

1.2 檢查方法

使用 GE 3.0Tsigna Twin Speed MRI儀進行檢查,MRI檢查以體線圈為射頻發(fā)射線圈,以腹部相控陣線圈為接收線圈,在前列腺和精囊范圍行軸位、矢狀位和冠狀位壓脂 FSET2W I和T1WI薄層掃描(層厚 =5mm,層距 =0.5mm)。

1.3 圖像分析

主要觀察前列腺的徑線、輪廓(有無突出于前列腺輪廓外的結(jié)節(jié))及前列腺各區(qū)的信號、T2WI外周帶有無低信號區(qū)、前列腺包膜有無侵犯、是否侵犯到包膜外的鄰近結(jié)構(gòu)(膀胱、直腸、精囊腺)、盆腔淋巴結(jié)有無腫大及掃描范圍內(nèi)有無骨轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié)果

2.1 前列腺增生 MRI表現(xiàn)

16例BPH中,前列腺呈彌漫性不同程度增大,T2WI均示前列腺中央葉明顯增大,信號不均,其中 12例表現(xiàn)為多個大小不等類圓形高和(或)低信號結(jié)節(jié),部分低信號結(jié)節(jié)周圍可見低信號假包膜,外圍葉受壓變窄,4例表現(xiàn)為彌漫性均勻低、等信號,其中 9例伴有結(jié)節(jié)狀增生向上突出壓迫膀胱。16例BPH患者MRI影像診斷確診為前列腺增生 14例,前列腺癌不除外 2例,準確率為 87.5%。

2.2 前列腺癌 MRI表現(xiàn)

10例 PCa中 9例均表現(xiàn)為 T2WI外周帶中見低信號區(qū),1例表現(xiàn)為中央葉前部較大低信號結(jié)節(jié),部分邊界欠清;10例中 4例位于包膜內(nèi),6例突破包膜侵犯精囊腺和血管神經(jīng)束,其中 2例伴有腹股溝、盆腔淋巴結(jié)腫大和骨盆骨轉(zhuǎn)移。根據(jù)前列腺形態(tài)和T2WI上的信號改變,10例前列腺癌患者 MRI確診為前列腺癌 9例,準確率 90%。

3 討論

前列腺癌(PCa)是老年男性常見的惡性腫瘤之一,其治療及預(yù)后主要取決于早期診斷與術(shù)前分期;而前列腺良性增生(BPH)又是老年人常見的良性病變,易合并前列腺癌,且兩者的影像學表現(xiàn)常有重疊,診斷與鑒別診斷的難度較大。常規(guī) CT不能顯示前列腺的分區(qū)解剖,故 CT對 BPH和 PCa的鑒別有限[1],而高場強 MRI不僅能準確地顯示前列腺內(nèi)部的分區(qū)解剖,且有極高軟組織分辨率和多方位成像等優(yōu)點,逐漸成為前列腺疾病的主要影像檢查方法。

3.1 前列腺良性增生直接征象

約 70%的 BPH起源于中央帶和移行帶[2],表現(xiàn)為 T1WI上呈均勻的低信號,中央腺體彌漫性增大、移行帶增厚,繼而整個腺體的增大,T2WI上大多數(shù)表現(xiàn)為等信號或高信號結(jié)節(jié)灶,少數(shù)為低信號灶,中央腺體顯著增大,與外周帶高信號分界清楚。BPH的信號特點取決于中心腺體的腺管組織和間質(zhì)比例,以腺管組織增生為主時表現(xiàn)為高信號灶(充滿分泌物和增生腺體所致),以間質(zhì)增生為主時表現(xiàn)為低信號,增生的結(jié)節(jié)可向前上突出壓迫膀胱底部。本組 16例BPH均顯示前列腺移行帶和中央帶(中央腺體)不同程度增大,其中 12例表現(xiàn)為多個大小不等的圓形結(jié)節(jié)狀高、低信號,4例表現(xiàn)為彌漫性均勻低、等信號,且9例增生的結(jié)節(jié)向上突出壓迫膀胱底部。

3.2 前列腺癌直接征象

絕大部分前列腺癌位于周圍帶,而中央帶僅占 8%[2]。主要表現(xiàn)為T2WI上周圍帶內(nèi)大多數(shù)的PCa呈結(jié)節(jié)或斑片狀低信號缺損區(qū),其病理基礎(chǔ)是大量癌變的腺體緊密排列,其間很少有空隙存留黏蛋白和液體,故與正常前列腺外周帶的高信號形成鮮明對比而易于發(fā)現(xiàn)。但個別前列腺癌可能是黏液型而致T2WI為高信號,則病灶較難發(fā)現(xiàn)。當腫瘤局限在前列腺內(nèi)時,前列腺的外緣完整,與周圍靜脈叢的界限清楚。前列腺的包膜在T2加權(quán)像上為線樣低信號,當病變側(cè)顯示包膜模糊或中斷、不連續(xù),則提示包膜受侵。發(fā)生于中央帶和移行帶者,其信號與發(fā)生于移行帶的 BPH有重疊,難以鑒別[1～2]。此外,T2WI上外周帶的低信號還可見于炎癥、瘢痕及鈣化灶等。因此,常規(guī) MRI單從形態(tài)學診斷前列腺癌仍有一定限度。本組 10例 PCa在T1WI上癌灶均不能與周圍組織區(qū)別。位于外周帶的癌灶和以外周帶為主的癌灶占 90%,與文獻報道相近,1例位于中央腺體的癌灶較難與良性增生鑒別。

3.3 前列腺周圍結(jié)構(gòu)侵犯MRI表現(xiàn)

MRI能直接觀察前列腺癌是否穿破包膜,腫瘤局限于前列腺內(nèi)時,前列腺外緣完整光滑,與周圍靜脈叢界限清晰,病灶局限性增大突向包膜,致使包膜增厚、中斷和局部隆起。光滑隆起多提示病灶位于包膜內(nèi),而不規(guī)則隆起、膨出,邊緣不光整,病灶多已穿破到包膜外。周邊脂肪高信號內(nèi)出現(xiàn)低信號灶,多被視為突破包膜的表現(xiàn),尤其在前列腺的外側(cè),稱為前列腺直腸角的區(qū)域,此結(jié)構(gòu)的消失是典型前列腺周圍脂肪受侵的表現(xiàn)。前列腺周圍靜脈叢位于包膜的外圍,為一薄層結(jié)構(gòu),在 4～5點和 7～8點的位置比較明顯,正常情況下兩側(cè)對稱,T2加權(quán)像上其信號等于或高于周圍帶,如果腫瘤向后外側(cè)突出或成角,兩側(cè)靜脈叢不對稱,與腫瘤相鄰處信號減低則被認為是受侵的征象,在T2WI上表現(xiàn)為高信號的靜脈叢出現(xiàn)低信號。神經(jīng)血管束受侵犯,表現(xiàn)為神經(jīng)血管束的局限性不對稱增粗,以 T2WI顯示較好。精囊腺受侵犯的特征是:T2WI上顯示低信號的腫瘤從前列腺的基底部進入和包繞精囊腺,導(dǎo)致正常T2高信號的精囊腺內(nèi)出現(xiàn)低信號灶,或精囊腺壁增厚或前列腺精囊角消失。盆腔及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為直徑 ＞1.0 cm的淋巴結(jié)或多個小淋巴結(jié)成串分布或淋巴結(jié)融合成團狀[2～3]。骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為骨質(zhì)內(nèi)異常長 T1長 T2信號影。本組 6例 PCa突破包膜侵犯精囊腺和血管神經(jīng)束,其中 2例伴有腹股溝、盆腔淋巴結(jié)腫大和骨盆骨轉(zhuǎn)移。

3.4 鑒別診斷

BPH多位于中央腺,T1WI上前列腺不規(guī)則增大,呈均勻的低信號,T2WI上前列腺中央腺體顯著增大,與外周帶高信號分界清楚,增生腺體表現(xiàn)為彌漫性略低信號中多個大小不等的圓形低信號和高信號結(jié)節(jié)灶,中央腺體增生的結(jié)節(jié)周圍邊緣有一完整光滑的低信號環(huán)影,尤其在前列腺增生引起前列腺體積明顯增大,該環(huán)影幾乎全部顯示,為纖維組織構(gòu)成的假包膜。與BPH相反,PCa多位于外周帶,MRI檢出和顯示前列腺癌主要靠T2加權(quán)像,T2WI上高信號外周帶內(nèi)見局灶性低信號區(qū),前列腺包膜常受累,病變易直接蔓延侵犯精囊、血管神經(jīng)束、膀胱及盆腔內(nèi)淋巴結(jié)、骨盆骨轉(zhuǎn)移,可出現(xiàn)血道遠處轉(zhuǎn)移。另外,PCa要與發(fā)生在外周帶前列腺炎、纖維瘢痕、出血、近期接受過激素或放射治療等在T2WI表現(xiàn)為低信號結(jié)節(jié)相鑒別。PCa偶爾發(fā)生在中央葉時要與前列腺的增生結(jié)節(jié)相鑒別,常規(guī)MRI對未突破包膜的早期PCa診斷較困難,尤其是發(fā)生在中央葉的早期 PCa,有報道[3]認為磁共振波譜顯示 PCa的枸櫞酸鹽(Cit)峰明顯下降,膽堿復(fù)合物(Cho)峰升高,Citr/Cho比值明顯下降,與 BPH比較有顯著性差異(P＜0.05),而BPH病灶各代謝物波峰變化不明顯有助于兩者鑒別診斷。

[1] PeterR Carroll,Keith LLee,ZviY Fuks,et al.Cancer of the prostate〔J〕.Cancer,2007,28(5):18.

[2] Brooks JD,Chao WM,Kerr J.Malepelvican atomyre constructed from the visible human date set〔J〕.JUrol,2008,41(6):59.

[3] 王霄英,周良平,丁建平,等.前列腺癌的波譜定量分析:與系統(tǒng)穿刺活檢對照研究〔J〕.中華放射學雜志,2004,38(3):268.