張翠芬 趙慧英

(山東省泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

壓瘡是長(zhǎng)時(shí)間臥床患者，特別是高齡臥床患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是護(hù)理工作的一大難題。預(yù)防和治療壓瘡一直是國(guó)內(nèi)外護(hù)理專家探討的熱點(diǎn)。而壓瘡作為危重病人護(hù)理方面的難題，其發(fā)生率并沒(méi)有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著降低?；颊咭坏┌l(fā)生壓瘡，不但增加痛苦，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且增加其病死率[1]。同時(shí)，也易因護(hù)理人員未向患者提供標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的證據(jù)而導(dǎo)致訴訟[2]。因此，壓瘡護(hù)理一直倍受各級(jí)護(hù)理人員關(guān)注。我院在借鑒國(guó)內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，于2008年開展了循證護(hù)理，2008年5月至2009年12月，我科將循證護(hù)理應(yīng)用于持續(xù)臥床1周以上老年患者的壓瘡預(yù)防，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組所選76例均為老年臥床患者，隨機(jī)分為對(duì)照組38例和觀察組38例。對(duì)照組男 22例，女 16例，年齡72～88歲，平均80歲。觀察組男 22例，女 16例患，年齡70～87歲，平均78.5歲。以上病例中，各種晚期癌癥22例，腦血管病36例，腰椎骨折6例，肺心病10例，股骨頸骨折2例。住院持續(xù)臥床時(shí)間均>7天，諾頓評(píng)分總分均﹤14分。

1.2方法 觀察組和對(duì)照組采用不同的護(hù)理方法。對(duì)照組使用傳統(tǒng)、常規(guī)的預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施，即臥于鋪有海綿墊的硬板床上，保持床單位平整、清潔、干燥。避免局部組織長(zhǎng)期受壓，每1～2 h翻身1次，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡等。觀察組實(shí)施循證護(hù)理，按如下程序運(yùn)行：

1.2.1尋找壓瘡預(yù)防實(shí)踐中的護(hù)理問(wèn)題 循證護(hù)理小組通過(guò)與患者及家屬交流、臨床觀察并結(jié)合輔助檢查結(jié)果，提出了護(hù)理實(shí)踐中需解決的護(hù)理問(wèn)題：(1)壓瘡的發(fā)生與那些因素有關(guān)；(2)如何對(duì)壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估；(3)如何更有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生；(4)預(yù)防壓瘡的工具選擇。

1.2.2檢索有關(guān)文獻(xiàn) 根據(jù)提出的問(wèn)題全面收集證據(jù)。信息來(lái)源包括教科書、期刊、文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索和評(píng)價(jià)關(guān)于壓瘡預(yù)防和評(píng)估的臨床研究和指南，以尋找研究領(lǐng)域的實(shí)證。

1.2.2.1壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素 查閱得知壓力、剪切力、摩擦力、潮濕是壓瘡發(fā)生的主要因索；其次，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能減退、營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的主要危險(xiǎn)因素；其三是年齡和體重，根據(jù)美國(guó)的相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，71%的壓瘡出現(xiàn)在70歲以上的老年人[4]。

1.2.2.2壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估 長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)將壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)放在加強(qiáng)護(hù)理管理上，忽視了對(duì)患者的全面評(píng)估。僅憑護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷患者是否會(huì)發(fā)生壓瘡，受判斷者專業(yè)知識(shí)水平的限制，主觀性強(qiáng)，缺乏客觀依據(jù)。國(guó)外護(hù)理認(rèn)為，積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，要求對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析。諾頓評(píng)分是目前評(píng)估壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素最為普遍的工具之一，也是有效和可靠的壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估的方法。諾頓評(píng)分的內(nèi)容包括5項(xiàng)：一般情況、精神狀態(tài)、活動(dòng)力、移動(dòng)力、失禁。每項(xiàng)評(píng)分是1～4分，總分為20分，隨分值的降低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性相應(yīng)增加，總分<14為高危狀態(tài)，總分<12分為高度危險(xiǎn)。

1.2.2.3如何對(duì)壓瘡高?；颊邔?shí)行主動(dòng)預(yù)防 循證得知：在預(yù)防壓瘡發(fā)生的主要因素中，主要是分散垂直壓力；避免剪切力、摩擦力與潮濕；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和代謝調(diào)理。其中間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。剪切力與體位有密切關(guān)系，它可作用于深層組織，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，因此它比垂直方向的壓力更具危害性。摩擦力會(huì)作用于上皮組織，能去除外層的保護(hù)性角化皮膚，增加對(duì)壓瘡的易感性。皮膚潮濕易為剪切力和摩擦力所傷。本組患者均為老年人，其血管硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚改變、肌肉萎縮和反應(yīng)遲鈍，基礎(chǔ)條件差加之持續(xù)臥床等客觀原因，更容易導(dǎo)致壓瘡的形成。因此對(duì)老年臥床患者，入院后就應(yīng)積極采取措施，主動(dòng)避免或消除以上不良因素，才能有效防止壓瘡發(fā)生。

1.2.2.4壓瘡預(yù)防工具的選擇 壓瘡預(yù)防工具從20世紀(jì)30年代就有，近幾年隨科技發(fā)展其品種不斷增加，如各種各樣的床墊、翻身床等?？蛇x擇性也越來(lái)越大。作為基層醫(yī)院，因各方面條件所限，要選擇性價(jià)比更高的產(chǎn)品才能得以推廣。1978年Keane[8]報(bào)道了睡眠時(shí)的運(yùn)動(dòng)：一個(gè)健康成人在睡眠時(shí)每11.6 min就運(yùn)動(dòng)一次。上海富林醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的交替式防褥瘡床墊，系在床墊的氣泵內(nèi)增設(shè)配氣機(jī)構(gòu)，以一定的交換頻率驅(qū)動(dòng)兩組氣路。床墊由兩組相互間隔的氣囊組成，分別與氣泵的兩組氣路接通，有規(guī)律的交替供氣，造成氣墊的循環(huán)波動(dòng)，改變各部位皮膚承受的壓力，符合人體運(yùn)動(dòng)需要,軟硬交替還起到了床上按摩的作用，不僅能預(yù)防和治療壓瘡，也大幅提升了病人的舒適度。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道使用該按摩式氣墊床持續(xù)絕對(duì)臥床28 d未能翻身仍未產(chǎn)生壓瘡[16]。該產(chǎn)品成本較低、耐用，適合基層醫(yī)院使用。

1.3制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃 循證護(hù)理小組將獲取的所有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)價(jià)，結(jié)合本組病人的病理生理知識(shí)、以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及病人的接受情況，推薦的護(hù)理方法是：

1.3.1對(duì)所有老年臥床患者，入院后即進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估，根據(jù)其危險(xiǎn)度采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

1.3.2消除局部危險(xiǎn)因素即壓力、剪切力、摩擦力和潮濕等。對(duì)高?；颊?諾頓評(píng)分總分均﹤14分)入院即使用氣墊床，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：氣墊床要鋪在柔軟吸潮的棉褥下邊。充氣量應(yīng)根據(jù)患者體重及季節(jié)調(diào)整，體重<60 選擇弱，體重60～70 選在弱與強(qiáng)的中點(diǎn)，體重>80 應(yīng)選擇強(qiáng)。夏季為保持兩充氣管間通風(fēng)良好以保持皮膚干爽，選擇充氣量要略高于上述選項(xiàng)。使用氣墊床后，一般4 h左右翻身一次，但夏季可適當(dāng)縮短，冬季可適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)限制體位或睡眠不好患者，為不影響其夜間休息，晚12點(diǎn)至次日6點(diǎn)可以不翻身。床面要保持平整、干燥、無(wú)渣屑。翻身或搬動(dòng)時(shí)避免拖、拽、扯、拉病人。骶部和臀部盡管有相當(dāng)厚的軟組織覆蓋和較寬的支撐面積，但其血管卻不適合支撐重力，這意味著即使相當(dāng)輕的壓力也能迅速引起壓迫性缺血[6]，因此對(duì)該部位護(hù)理也不容忽視，平臥位時(shí)抬高床頭不應(yīng)超過(guò)30度(避免骶尾部產(chǎn)生較大的剪切力)。側(cè)臥位時(shí)，將患者側(cè)傾30度并用枕頭支撐身體可避開自身骨突起部位，較好地分散壓力。骶尾部因大小便及通風(fēng)不良易導(dǎo)致皮膚潮濕，特別是肥胖患者，可在兩坐骨間及男性的睪丸與會(huì)陰部之間墊吸潮棉布并經(jīng)常更換，能很好的保持該處皮膚干爽。

1.3.3其它措施 做好健康教育和心理護(hù)理，使患者保持良好心境。并針對(duì)每個(gè)個(gè)體，合理的調(diào)整飲食，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用χ2檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

觀察組實(shí)施循證護(hù)理后，38例患者中，無(wú)1例患者發(fā)生壓瘡。對(duì)照組中有5例出現(xiàn)不同情況的壓瘡，即壓瘡發(fā)生率約13%。兩組壓瘡發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)。

3 討 論

循證護(hù)理是在已有的護(hù)理理論指導(dǎo)下對(duì)護(hù)理理論和實(shí)踐升華的過(guò)程，護(hù)士在尋找科研證據(jù)的過(guò)程中豐富和更新了專業(yè)知識(shí)。循證護(hù)理的開展，使護(hù)理工作更加科學(xué)有效，較好的提高了護(hù)理工作效率和質(zhì)量。在壓瘡預(yù)防問(wèn)題上，經(jīng)過(guò)循證和實(shí)踐得知，預(yù)防壓瘡的發(fā)生是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段，很多壓瘡都是在醫(yī)務(wù)人員和患者的疏忽中、在未采取預(yù)防措施的患者中發(fā)生的。全體護(hù)理人員對(duì)壓瘡問(wèn)題的重視和預(yù)防意識(shí)的提高是防治壓瘡的基礎(chǔ)[3]，正確的對(duì)壓瘡產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估是預(yù)防壓瘡的必要條件[7]，更為重要的是對(duì)患者制定合理的個(gè)性化的有效護(hù)理措施并予以實(shí)施。氣墊床的使用可減少病人翻身頻率，使之得到充分的休息，同時(shí)減輕了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度，減少了護(hù)理工作量，操作簡(jiǎn)單，使用安全、方便，效果顯著，費(fèi)用低，值得臨床推廣。

[1] 陳枚.壓瘡護(hù)理的綜述[J].護(hù)理學(xué)雜志，1999, 14 ( 6):375- 377.

[2] 秦麗娜，黃少婭，羅喜蟬.新鮮蘆薈加生肌膏治療褥瘡的療效觀察[J] .現(xiàn)代護(hù)理, 2006,12( 16): 1510-1511.

[3] 楊媛媛.壓瘡預(yù)防護(hù)理及其研究進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008,30(5);21.

[4] 李曉蓉.循證護(hù)理在骨科患者托瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007 , 23(7):14-15.

[5] 歐艷珍，蔡美香，謝麗姬.氣墊床在臨床中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006， 2( 5): 173.

[6] 王永明.壓迫性潰瘍的原因及預(yù)防[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2002，21(9) : 407-409.

[7] 陳宏闊.壓瘡的評(píng)定和預(yù)測(cè)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè)，1998，20(4):164.

[8] Conrtney H.Lyder，ND.褥瘡的預(yù)防和治療[J].美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志中文版，2004，23(2)：101-103.