鄢利福,褚倩,于世英

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科,武漢 430030

癌癥患者創(chuàng)傷后應激障礙特征

鄢利福,褚倩,于世英#

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科,武漢 430030

癌癥;創(chuàng)傷后應激障礙;特征

#【通訊作者】于世英,Tel:86-27-83663341,E-mail:syyu@tjh.tjm u.edu.cn。

癌癥已成為一種常見的心身疾病[1,2],人們“談癌色變”。Zabora等[3]發(fā)現(xiàn)35%的癌癥患者有高度的應激失調(diào),并隨著疾病的進展而增加。Baider等[4]報道,乳腺癌患者患有強迫性思維,具有類似于創(chuàng)傷后應激障礙(post-traum atic stress disorder,PTSD)的特點。隨著醫(yī)療技術的迅速發(fā)展,癌癥患者的5年生存率明顯增加,癌癥已經(jīng)成為一種慢性疾病而不再是一種終極性疾病(terminal illness)。因此,對癌癥患者的PTSD研究有利于提高患者的生活質(zhì)量、存活率和總體健康水平。

1 PTSD的定義

PTSD是指對創(chuàng)傷等嚴重應激因素的一種異常的精神反應,是一種延遲性、持續(xù)性的心身疾病。是由于受到異乎尋常的威脅性、災難性心理創(chuàng)傷,導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的心理障礙。在《國際疾病分類第10版》(InternationalClassification of Disease,ICD-10)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊-IV》(Diagnostic and Statistical M anual of M ental Disorders-IV,DSM-IV)[5]、《中國精神障礙診斷與分類標準第三版》(Chinese classification of mental disorders-3,CCMD-3)中對PTSD的描述均有所不同,但總的來說大致相同。

2 流行病學特征

2.1 應激源特征 癌癥后PTSD應激源有2個特點:①不可回避性;②長期性、重復性和不確定性。DSM-IV診斷標準[5]將危及生命的疾病列為引發(fā)PTSD的應激源之一。癌癥是一種常見的危及生命的慢性疾病,癌癥患者PTSD的應激源包括癌癥的診斷,有毒副作用的治療,外貌變形和機能失調(diào),身體、社會和職業(yè)功能的損害等。目前癌癥無法根治,應激源也就無法回避,治療本身也是無法回避的應激源。癌癥患者在漫長的治療過程中面臨著病情的反復、放化療的反復毒副作用,而且隨時都面臨著復發(fā)轉移的風險。因此癌癥患者的PTSD應激源具有長期性、反復性和不確定性。比在分離的和單一的應激事件下更容易患PTSD。

2.2 癌癥PTSD易感因素 并非每個癌癥患者都會患PTSD,調(diào)查顯示,諸如生活中曾有其它創(chuàng)傷,具有慢性身體或心理疾病,長期貧窮、失業(yè)、無家,最近有重大生活事件及壓力的人容易導致PTSD。

2.2.1 人口學因素年齡因素。研究發(fā)現(xiàn),成年癌癥患者的 PTSD癥狀與年齡呈反比。老年人對于癌癥后各種喪失有更好的準備,也對癌癥可能導致的死亡會傾向做好更多的準備[6];年輕患者缺乏心理準備,對預后的擔憂使他們的心理應激加重。相同年齡的老年患者,未離退休者的癥狀明顯高于離退休者[7]。這可能是由于前者除考慮治療與康復、經(jīng)濟問題外,還需面對工作壓力。少兒癌癥患者PTSD的癥狀與年齡呈正比,可能是年齡越大的兒童就懂得越多的關于癌癥的含義和可能給自己帶來的危害。而對于低齡兒童而言,父母、醫(yī)生和周圍的人常會對其隱瞞癌癥的實質(zhì),使癌癥對其心理上的傷害降低[8]。

性別因素。研究發(fā)現(xiàn),女性腫瘤患者PTSD的發(fā)病率為27%,男性患者為10%,相差＞2倍。主要原因可能是女性患者情緒障礙的易感性較高以及對女性患者來講,與疾病相關的社會心理壓力確實是與男性有著明顯差異的緣故[9]。

經(jīng)濟文化因素。經(jīng)濟收入、受教育程度與癌癥幸存者心理創(chuàng)傷程度呈負相關[10]。癌癥患者往往在日常生活中面臨更多的問題和壓力,經(jīng)濟收入和文化素養(yǎng)往往是患者應對問題的一個資源。

2.2.2 個人史、既往史和家族史 腫瘤確診之前生理和心理健康狀態(tài)不佳,社會和家庭功能不良,或有心理障礙病史者,其PTSD的發(fā)病率會大大增加[6]。既往或同時遭遇其它創(chuàng)傷刺激,也是PTSD癥狀的一個易感因素。屈服應對容易使癌癥患者產(chǎn)生PTSD癥狀[11]。屈服應對的患者最常采取的方式是聽天由命,一方面不得不接受癌癥所帶來的問題,另一方面卻并沒有從認知上接受癌癥所帶來的嚴峻問題。因此造成心理上強烈的沖突,這些沖突是引發(fā)PTSD癥狀的一個重要原因。

家族史。應激障礙的遺傳學研究發(fā)現(xiàn),PTSD患者的精神疾病家族史,酒和物質(zhì)依賴家族史明顯高于對照組,提示應激障礙可能與其他精神疾病享有共同的遺傳背景[12]。

2.2.3 社會支持 社會支持對PTSD具有很強的預測作用[13],其作用具有長久的效應,且PTSD的癥狀越特異,社會支持所起到的對PTSD的緩解作用越明顯。Jacobsen等[14]對70名做過骨髓移植的癌癥患者的調(diào)查表明患者低的社會支持和高的回避應對策略能夠較好地預測患者的PTSD的癥狀。楊智輝等[11]的研究結果提示主觀社會支持對PTSD癥狀有保護作用。

2.2.4 應激源強度 癌癥患者PTSD的嚴重程度與癌癥的類型、病期、分級和治療方式等是否相關,研究結果不一致。一般認為癌癥本身對患者的刺激要大于治療。但許多研究發(fā)現(xiàn),自體骨髓移植、自體造血干細胞移植和放療等有風險的治療及其并發(fā)癥可導致和加重 PTSD。And rykow ski等[15]的研究表明晚期癌癥患者、最近有過治療的患者和正在經(jīng)歷癌癥復發(fā)的患者有更嚴重的PTSD癥狀。

2.3 發(fā)病情況 在普通人群中,PTSD的終生患病率為7.8%,其中女性為10.4%,男性為5.4%[16],癌癥患者PTSD的現(xiàn)患病率為3%～19%,終生患病率為10%～22%[17]。Boyer等[16]對133名乳腺癌婦女的測查發(fā)現(xiàn),其中21%患有PTSD。Green等[18]應用SCID評價160名診斷為早期乳腺癌且無淋巴結轉移的婦女,發(fā)現(xiàn)3%的婦女在癌癥診斷后出現(xiàn)PTSD。A lter等[19]采用定式問診調(diào)查27例女性癌癥幸存者發(fā)現(xiàn),22%的患者在癌癥確診后的一定階段內(nèi)符合 PTSD的診斷。Cordova[20]應用PCL-C診斷PTSD,發(fā)現(xiàn)5%～10%的女性患者在她們的癌癥早期治療后符合PTSD的診斷標準。Hanpton等[21]對1組各種癌癥患者進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性癌癥患者PTSD的發(fā)病率為27%,男性患者為10%。少兒癌癥患者PTSD的發(fā)病率比成人高約1/3。

3 發(fā)病機制

3.1 創(chuàng)傷性記憶與恐懼性條件反射 關于創(chuàng)傷性記憶導致 PTSD的機制,目前尚未達成共識。Brew in的“雙重表征理論”認為創(chuàng)傷經(jīng)歷,如有意識,則形成可回憶的言語知識,相應地形成可回憶的言語記憶;如無意識,則形成可回憶的情境知識,并相應地形成可回憶的情境記憶。Horowitz的“應激反應綜合癥理論”認為,遭遇創(chuàng)傷性事件的個體,處于信息超載狀態(tài),此時基于完成傾向,那些未被加工的信息沖破防御,進入意識,出現(xiàn)了閃回、夢魘、強迫思維。由于防御機制的運作,個體表現(xiàn)麻木和否認。完成傾向與防御機制運作間的沖突,導致個體不斷在強迫回憶思維和否認-麻木2種狀態(tài)之間搖擺。Bulm an的“認知評估理論”認為,人們之所以出現(xiàn)PTSD,是因為他們關于世界的基本信念破滅了。

經(jīng)典條件反射學說認為,PTSD患者在遭受創(chuàng)傷時形成一種恐懼性條件反射,當患者再次遇到類似刺激時,不適感便會放大,進而回避。癌癥患者的應激源具有無法回避性,長期性、反復性及不確定性,PTSD的軀體和精神癥狀很可能與操作條件反射有關。

3.2 神經(jīng)內(nèi)分泌 下丘腦-垂體-腺軸(Hypothalamic-Pituitary-Adrenalaxis,HPA)功能紊亂。有研究指出PTSD患者HPA軸血漿皮質(zhì)醇水平下降[22],促皮質(zhì)醇釋放激素水平升高。心房促尿鈉排泄縮氨酸(atrial atriuretic pep tide,ANP)是一種具有抗焦慮作用的神經(jīng)調(diào)節(jié)劑。PTSD患者血漿ANP水平持續(xù)降低,可促進焦慮行為的產(chǎn)生和出現(xiàn)長期的心血管副作用[23]。Haqeman等[24]發(fā)現(xiàn),兒茶酚胺介導應激后精神、神經(jīng)的異常過程;5-羥色胺參與神經(jīng)系統(tǒng)對于精神行為的抑制過程,5-羥色胺異?？烧T發(fā)持續(xù)恐懼、易激惹及興奮好斗等;氨基丁酸參與編碼針對創(chuàng)傷的記憶過程[25];阿片制劑與PTSD患者的“回避、警覺性增高”癥狀群有關[25];多巴胺可提高注意的分配,促進杏仁核對威脅的感知,并作用于邊緣系統(tǒng),誘導“犒賞”效應,增加PTSD發(fā)生率[26]。

3.3 免疫改變 細胞內(nèi)糖皮質(zhì)醇受體(glucocorticoid recep tor,GCR)水平有助于監(jiān)測HPA軸功能紊亂或延遲皮質(zhì)醇治療效果。PTSD患者各群淋巴細胞的GCR數(shù)量相對低于對照組,NK細胞比其它類型細胞有更高的GCR表達,PTSD患者中B淋巴細胞的表達高于T淋巴細胞。測量不同類群淋巴細胞的GCR血細胞記數(shù)有助于監(jiān)測糖皮質(zhì)醇的免疫調(diào)節(jié)功能[27]。

3.4 腦組織結構改變 Hull及Shin等[28,29]研究發(fā)現(xiàn),PTSD患者的海馬縮小,功能紊亂,丘腦、扣帶回前部和中央前回的活動減弱,導致個體對創(chuàng)傷性記憶的抑制作用減弱。PTSD患者在進行與創(chuàng)傷有關的活動時,杏仁核活動增強,研究提示PTSD患者非陳述性記憶損害的癥狀可能與杏仁核有關。研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者面對創(chuàng)傷暴露物時,前額葉中央?yún)^(qū)的活動減少,使PTSD患者不能抑制闖入性記憶的產(chǎn)生,前額葉受損的患者表現(xiàn)為不能根據(jù)外界環(huán)境的變化及時調(diào)整自己的情緒[30]。PTSD出現(xiàn)早期腦脊液變化與邊緣系超微結構改變[31]。

4 PTSD測評工具

癌癥患者PTSD的檢測方法可以分為2類:臨床他評和自測。每套檢測體系的每個量表幾乎都包含闖入性思維、回避和情感麻木、高警覺這3大PTSD的癥狀。

4.1 臨床他評量表 臨床他評通常由經(jīng)驗豐富的臨床心理醫(yī)生通過訪談實施,使用最多的是Spitzer等編制的DSM-IV結構性臨床訪談量表[6](the Stuctured Clinical Interview for DSM-IV,SCID)。SCID可有效診斷是否患有PTSD,但無法確定這些癥狀的強度和頻率。臨床訪談常用的工具還有PTSD量表問診版(posttraum atic stress scale-interview version,PSSI),PTSD臨床醫(yī)師專用評定量表(the clinician-adm inistered PTSD scale,CAPS),PTSD診斷訪談表(the diagnostic interview schedule,DIS),PTSD訪談問卷(the PTSD interview scale-I,PTSD-I)。

4.2 自測量表 自測量表雖不能準確診斷PTSD,但可提供PTSD的嚴重程度和頻率,因此,常與臨床他評量表聯(lián)合使用。在癌癥患者PTSD的研究中使用最多的2個自測量表是PTSD檢查表-普通版[9](the posttraumatic stress check list-civilian,PCL-C)和應激事件影響量表[32](the impact ofevent scale,IES)。Kangas[6]指出PCL-C在癌癥患者PTSD中使用廣泛,但會提高錯誤的陽性癥狀鑒別,且不能夠確定被試是否滿足PTSD對創(chuàng)傷應激源的要求。IES量表是一個對癥狀的研究工具,用于測查回避和闖入性癥狀的頻率和嚴重程度,具有良好的信效度,但該問卷不能很好地測查高度喚醒的癥狀。常用的自測量表還包括創(chuàng)傷史問卷(trauma history questionnaire,THQ),PTSD癥狀量表(the PTSD symptom scale),創(chuàng)傷后應激反應表(the posttaum atic stress reaction index),明尼蘇達多相人格問卷PTSD量表(the PTSD scale of M innesotamuhiphasic personality inventory)和埃森創(chuàng)傷問卷(ETI)。目前診斷工具從結構化臨床訪談表到PTSD自評量表[33],大部分是針對PTSD,很少涉及到分離癥狀。ETI正是基于此編制的針對ASD和PTSD的篩查量表,可用于篩查和診斷[34]。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 癌癥患者PTSD臨床特征 重復體驗。PTSD癌癥患者最常見的是,反復出現(xiàn)闖入性思維和噩夢,其中以闖入性思維為主[35],源自于對未來健康的擔心。其闖入性思維可以作為 PTSD和心理疾病的預測指標。M atsuoka[36]對74名癌癥患者的研究指出與癌癥相關的闖入性思維可以作為不良心理疾病的指示器,有闖入性思維的癌癥患者有著更高的焦慮傾向。癌癥患者PTSD噩夢大多與死亡有關,可能與“癌癥等于絕癥”的認知有關。

回避與麻木。常表現(xiàn)回避有關癌癥的話題,對重要活動的興趣或者參與明顯降低,跟他人隔離疏遠的感覺,情感受限無法擁有愛的感覺。情感麻木為PTSD的核心特征,癌癥患者的情感麻木與回避癥狀有3個特點[35]:①無法回避應激源,與疾病和治療相關的醫(yī)院和醫(yī)護人員也不能回避,能回避的往往是對癌癥有關的話題。②在回避癥狀中“不能回憶創(chuàng)傷的重要方面”,癌癥患者要忘記有關癌癥的內(nèi)容是非常困難的。③在情感麻木癥狀中“感到前途渺茫,如對工作、婚姻、子女或正常壽命感到無所期望”這一項對癌癥患者來講更多的是對癌癥惡化和死亡的擔心。癌癥診斷之后的第1個月后的回避和闖入性思維癥狀比較多,在診斷和治療的3個月之后癥狀明顯減輕[37,38]。

警覺性增高。表現(xiàn)為睡眠障礙、煩躁或易激惹、注意力集中困難、過度警覺。很少有夸張的驚跳反應。高警覺在診斷為PTSD的癌癥患者當中更加普遍[18]。由于應激源在體內(nèi),身體任何細微的、甚至正常的變化都會引起患者的高度的警覺,也會引起患者對疾病惡化、轉移或復發(fā)的高警覺。睡眠障礙也是PTSD的一個常見主訴,要注意與其它心身、精神疾病和治療造成睡眠障礙鑒別。

5.2 癌癥患者PTSD診斷 癌癥患者PTSD的診斷可以PTSD自測量表作參考,同時結合PTSD臨床他評量表,并根據(jù)癌癥患者特有的臨床特征靈活套用PTSD診斷標準做出診斷?，F(xiàn)有的診斷標準有ICD-10,DSM-IV和CCMD-3等。3個診斷系統(tǒng)的診斷標準基本一致,以DSM-IV的診斷標準最常用[5]。由于癌癥患者應激源一直存在,因此對癌癥后PTSD不適合進行分型。

此外,在臨床中,要注意一些漏診的情況發(fā)生。其原因可能來源于2方面:①是患者由于文化、社會角色的壓力,比如重精神輕物質(zhì)的文化,男性與女性相比,更多地表現(xiàn)出癥狀的低表達,或出現(xiàn)軀體化[39];②治療者由于專業(yè)受限,也可能是對疾病的敏感度不夠。為避免漏診,應該注意下面一些情況[40]:有睡眠障礙的可疑患者,要了解其做夢的情況,尤其是惡夢的細節(jié);有社會性退縮的可疑患者,要了解其交往態(tài)度、表現(xiàn)、及與人相處時的情感體驗,以確定其有無特征性的回避或一般性遲鈍麻木的表現(xiàn);有行為問題的可疑患者,要比較事件發(fā)生前后的變化,搞清攝食障礙、酒精或藥物濫用是否是為了麻醉自己不去回想往事;有些患者的主訴是一堆模糊的軀體不適,而患者又回避談論創(chuàng)傷性事件,應想到本病并對精神現(xiàn)狀作全面的評定。

5.3 鑒別診斷 癌癥患者PTSD的鑒別診斷:①與器質(zhì)性病變的鑒別,主要是腦部的器質(zhì)性病變:腦炎、腦部占位性病變等;②與其它精神障礙的鑒別,排除其它應激障礙、情感性精神障礙、神經(jīng)癥等,尤其是ASD。PTSD可以與焦慮、抑郁、物質(zhì)依賴等多種精神疾患共病,也可以與高血壓、支氣管哮喘等心身疾病共病。Mundy[41]和G reen等[18]的研究發(fā)現(xiàn)診斷為PTSD的癌癥患者中分別有27.9%和11%的患者被同時診斷為患有重度抑郁。也有學者認為PTSD和重度抑郁是一個連續(xù)體。癌癥患者PTSD還與焦慮、睡眠障礙有較高的共同發(fā)病率。并且睡眠障礙是PTSD患者中常見的主訴,其中失眠、睡眠不踏實、做與死亡相關的夢是最常見的主訴。另外,特別是長期使用嗎啡類止痛藥物并有成癮性的癌癥患者,其藥物依賴源于PTSD或是源于止痛藥本身,尤需要鑒別。

6 癌癥患者PTSD的治療

6.1 心理治療 PTSD的心理治療主要包括認知行為療法、暴露治療、應激免疫訓練和EMDR等。經(jīng)驗性證據(jù)表明,認知行為療法是治療PTSD最有效的方法,主要是信息支持、健康教育、認知重建和松弛訓練。暴露治療和EMDR對癌癥患者PTSD是否有效,尚有待臨床實踐檢驗。因為癌癥患者自始一直暴露在應激源中。

在對PTSD癌癥患者實施心理治療時需要根據(jù)患者所處的不同治療階段和出現(xiàn)的不同癥狀而采取有針對性的干預措施。癌癥確診期的PTSD患者需要更多的支持性心理治療和疾病真實信息的披露以及健康教育。對于手術前或放化療前的PTSD患者為不至于加重其PTSD癥狀,應當給予更多的健康教育和焦慮管理訓練,以減緩由殘疾和毒副作用可能帶來的心理沖擊。對于術后及放化療期間的患者由于經(jīng)常出現(xiàn)惡心、嘔吐、精力不濟和疲勞的癥狀,在這一階段更適用的是焦慮管理的干預方法,包括放松訓練、控制呼吸、引導想象和分散注意力技術等。而在治療之后的康復階段除了采用焦慮管理的訓練外,會更多地采用一些要求患者更加積極主動參與的治療方法,如認知治療方法和集體治療方法。

6.2 藥物治療 藥物治療的目標為,減輕PTSD靶癥狀,在改善睡眠的基礎上緩解其它PTSD癥狀,降低對創(chuàng)傷性事件的再體驗,改善情緒及情感麻木現(xiàn)象,降低持續(xù)性高喚起狀態(tài)以及沖動狀態(tài),緩解分離性癥狀。常用藥物有:①抗焦慮藥:苯二氮卓類(BZ),如阿普唑侖、氯硝西泮等,或非苯二氮卓類的丁螺環(huán)酮等,均可緩解焦慮癥狀、抑制記憶的再現(xiàn)和高警覺癥狀過程;②腎上腺素能抑制藥:如心得安、可樂定等,可降低外周神經(jīng)的喚醒水平,緩解患者的闖入性癥狀、高警覺及失眠噩夢;③抗驚厥藥:如卡馬西平和丙戊酸鹽等,可有效緩解失眠、易激惹和闖入性癥狀;④抗抑郁藥:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)和單胺氧化酶抑制劑,如舍曲林、帕羅西汀和氟西汀,SSRIs不僅可明顯改善PTSD的癥狀,還可維持療效,預防復發(fā)。

7 展望

由于癌癥類型、分期和治療的復雜性以及研究手段、工具和樣本量的局限性,癌癥患者PTSD的研究有待進一步完善.從發(fā)展趨勢看,今后研究需加強以下幾方面:①開發(fā)適合研究癌癥患者PTSD的研究工具;②應對同一批大樣本癌癥患者進行持續(xù)性跟蹤研究,明確癌癥患者 PTSD發(fā)生發(fā)展的原因、特點、規(guī)律及影響因素;②加強腫瘤學與心理學的交叉科合作研究,從生理、生化、病理、影像學多維角度研究腫瘤患者PTSD;③應加強治療領域的研究,腫瘤醫(yī)生和臨床心理治療師探討癌癥患者PTSD的藥物和特異性的心理治療。隨著腫瘤姑息治療學科以及心理腫瘤學科的不斷深入發(fā)展,癌癥患者PTSD發(fā)展的原因、特點、規(guī)律及影響因素必將闡明,治療更加有針對性和獨特性。

[1]M cCormick KM.A Concept Analysis of Uncertainty Inillness[J].J Nurs Scho larsh(S1527-6546),2002,34(2):127-131.

[2]于世英,胡國清.腫瘤臨床診療指南[M].第二版.北京:科學出版社,2005:3-4.

[3]Zabora JR,Blanchard CG,SMith ED,et al.Prevalence of Psycho logical Distress A cross the Disease Continue[J].JPsychos Oncol(S1540-7586),1997,15(2):73-87.

[4]Baider L,Kaplan De-Nour A.Psychological Distress and Intrusive Thoughts in Cancer Patients[J].JNerv Ment Dis(S0022-3018),1997,185(5):346-348.

[5]American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[M].IV Edition.W ashington DC:APA,1994.

[6]Kangas M,Henry JL,Bryant RA.Posttraumatic Stress Disorder Following Cancer:A Concep tual and Empirical Review[J].Clin Psychol Rev(S0272-7358),2002,22(4):499-524.

[7]Brow n RT,Madan-Sw ain A,Lambert R.Posttraumatic Stress Symp toms in Adolescent Survivors of Childhood Cancer and Their Mothers[J].J Trauma Stress(S0894-9867),2003,16(4):309-318.

[8]Pelcovitz D,Libov BG,M andel F,etal.Posttraumatic Stress Disorder and Fam ily Functioning in Adolescent Cancer[J].J Trauma Stress(S0894-9867),1998,11(2):205-221.

[9]Andrykow ski MA,Cordova M J,M cG rath PC,et al.Stability and Change in Posttraumatic Stress Disorder Sym ptom s Following Breast Cancer Treatment:A Year Follow Up[J].Psyehooneo logy(S1057-9249),2000,9(1):69-78.

[10]楊智輝,王建平.205名癌癥患者創(chuàng)傷后應激障礙癥狀分析[J].中國臨床心理學雜志,2007,15(1):18-20.

[11]楊智輝,王建平.應對策略和社會支持對癌癥患者創(chuàng)傷后應激障礙癥狀的影響[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2007,2 l(8):557-557.

[12]馬磊,王家同,譚慶榮,等.應激障礙的危險因素分析[J].臨床精神醫(yī)學雜志,2004,14(5):257-258.

[13]Ozer EJ,Best SR,Lipsey TL,et al.Predictors of Posttraumatic Stress Disorder and Symptoms in A-du lts:A Meta-ana lysis[J].Psychol Bull(S0033-2909),2003,129(1):52-73.

[14]Jacobsen PB,Sadler U,Booth-JonesM,etal.Predictors of Posttraumatic Stress Disorder Symp tomato logy Fo llowing Bone Marrow Transp lantation for Cancer[J].JConsult Clin Psychol(S0022-006X),2002,70(3):235-240.

[15]Andrykowski MA,Cordova M J,Stud ts JL,et al.Posttraumatic Stress Disorder after Treatment for Breast Cancer:Prevalence of Diagnosis and Use of the PTSD Checklist-civilian Version(PCL-C)as a Screening Instrument[J].J Consul Clin Psychol(S0022-006X),1998,66(3):586-590.

[16]Berslau N.Epidem iologic Studies of Trauma,Posttraumatic Stress Disorder and O ther Psychiatric Disorders[J].Can J Psychiatry(S0706-7437),2002,47(10):923-929.

[17]Boyer BA,Bubel D,Jacobs SR,et al.Posttraumatic Stress in Women with Breast Cancer and Their Dauighters[J].Am J Fam Ther(S0192-6187),2002,30(4):323-338.

[18]G reen BL,Row land JH,K rupnick JL,et al.Prevalence of Posttraumatic Stress Disorder in W omen with Breast Cancer[J].Psychosomat(S0033-3182),1998,39(1):102-111.

[19]A lter CL,Pelcovitz D,Axelrod A,et al.Identification of PTSD in Cancer Survivors[J].Psychosomatics(S0033-3182),1996,37(2):137-143.

[20]Cordova M J,Andrykow ski MA,Kenady DE,et al.Frequency and Correlates of Posttraumatic-stress-disorder-like Symp toms after Treatment for Breast Cancer[J].JConsult Clin Psychol(S0022-006X),1995,63(6):981-986.

[21]Hampton MR,Frombach I.Women's Experience of Traumatic Stress in Cancer Treatment[J].Health Care Women Int(S0739-9332),2000,21(1):67-76.

[22]Yehuda R,H alligan SL,G rossman R,etal.The Cortisol and Glucocorticoid Recep tor Response to Low Dose Dexamethasone Adm inistration in Aging Combat Veterans and Holocaust Survivors with and without Posttraumatic Stress Disorder[J].Bio l Psychiatry(S0006-3223),2002,52(5):393-403.

[23]Kellner M,Yassouridis A,Hübner R,et al.Endocrine and Cardiovascu lar Responses to Corticotropin-Releasing Hormone in Patients with Posttraumatic Stress Disorder:a Role for A trial Natriuretic Peptide[J]?Neuropsychobiology(S0302-282X),2003,47(2):102-108.

[24]Hageman I,Andersen HS,Jorgensen MB.Post-traumatic Stress Disorder:a Review of Psychobiology and Pharmacotherapy[J].Acta Psychiatr Scand(S0001-690X),2001,104(6):411-422.

[25]劉慶海,李秀玲,郭秀珍,等.創(chuàng)傷后應激障礙精神生物學機制研究進展[J].醫(yī)學綜述,2006,12(16):389-389.

[26]李則宣,李凌江.創(chuàng)傷后應激障礙的生物學機制研究[J].中華精神科雜志,2003,36(4):452-456.

[27]Gotovac K,Sabioncello A,Rabatic S,et al.Flow Cytometric Determination of Glucocorticoid Receptor(GCR)Expression in Lymphocyte Subpopulations:Low er Quantity of GCR in Patients with Post-traumatic Stress Disorder(PTSD)[J].Clin Exp Immuno l(S0009-9104),2003,131(2):335-339.

[28]H ull AM.Neuroimaging Findings in Post-traumatic Stress Disorder.Systematic Review[J].Br J Psychiatry(S0007-1250),2002,181:102-110.

[29]Sbin LM,Whalen PJ,Pitman RK,et al.An fMRI Study of Anterior Cingulate Function in Posttraumatic Stress Disorder[J].Bio l Psychiatry(S0006-3223),2001,50(12):932-942.

[30]Clark CR,M cFar lane AC,Morris P,et al.Cerebral Function in Posttraumatic Stress Disorder During VerbalW orking Memory Updating:a Positron Em ission Tomography Study[J].Biol Psychiatry(S0006-3223),2003,53(6):474-481.

[31]Bremmer JD,Lieinio J,Darnell A,et al.Elevated CSF Corticotropin-releasing Factor Concentrations in Posttraumatic Stress Disorder[J].Am J Psychiatry(S0002-953X),1997,154(5):624-629.

[32]Joseph S.Psychometric Evaluation of H orowitz's Impact of Event Scale:a Review[J].J Trauma Stress(S1573-6598),2000,13(1):101-113.

[33]范一鳴,焦亭,宮瑞瑩,等.創(chuàng)傷后應激障礙的診斷與測量[J].實用醫(yī)藥雜志,2009,26(1):59-61.

[34]Tagay S,Erim Y,Stoelk B,etal.The Essen Trauma-Inventory(ETI):A Screening Instrument of Identification of Traumatic Events and Posttraumatic Disorders[J].J Psychotraumato l Psychother Sci Psycho l Med(German),2007,1:75-89.

[35]G reen BL,Row land JH,K rupnick JL,et al.Prevalence of Posttraumatic Stress Disorder in W omen with Breast Cancer[J].Psychosomatics(S0033-3182),1998,39(2):102-111.

[36]M atsuoka Y,Nakano T,Inagaki M,etal.Cancer-related in Trusive Thoughts as an Indicator of Poor Psychological Ad justment at3 or More Years after Breast Surgery:a Prelim inary Study[J].Breast Cancer Res Treat(S0167-6806),2002,76(2):117-124.

[37]Bleiker EM,Pouw er F,van der Ploeg HM,et al.Psychological Distress Tw o Years after Diagnosis of Breast Cancer:Frequency and Prediction[J].Patient Educ Couns(S0738-3991),2000,40(3):209-217.

[38]Butler LD,Koopman C,Classen C,et al.T raumatic Stress,Life Events,and EmotionalSupport inW omen with Metastatic Breast Cancer:Cancer-related Traumatic Stress Symp tom s Associated with Past and Current Stressors[J].Health Psycho l(S0278-6133),1999,18(6):555-560.

[39]Bryant RA,Harvey AG.Gender Differences in the Relationship betw een Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder Follow ing M otor Vehicle Accidents[J].Aust N Z J Psychiatry(S0004-8674),2003,37(2):226-229.

[40]許又新.焦慮障礙-診斷和治療[M].北京:北京醫(yī)科大學精神衛(wèi)生研究所,1993.

[41]Mundy EA,Blanchard EB,Cirenza E,et al.Posttraumatic Stress Disorder in Breast Cancer Patients Follow ing Auto logous Bone Marrow Transplantation or Conventional Cancer Treatments[J].Behav Res Ther(S0005-7967),2000,38(10):1015-1027.

R741;R395.2

A

1001-117X(2010)04-0306-06

10.3870/sjsscj.2010.04.0017

2010-04-19