陳文新,胡嵐亭,巴特爾,李雪青,汪 清

(1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院,烏魯木齊 830054;2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)

2006年 7月 ～2009年 8月,我們共實(shí)施后入路腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù) 53例,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組男 39例、女 14例,年齡 19～61歲。左側(cè) 31例,右側(cè) 22例,無(wú)雙側(cè)結(jié)石病例;輸尿管上段結(jié)石 45例,中段 8例;均為 X線陽(yáng)性結(jié)石,直徑 1.0～2.2 cm。6例術(shù)前行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)無(wú)效,5例行輸尿管鏡取石術(shù)失敗,余術(shù)前未行其他治療。

手術(shù)方法:術(shù)日晨復(fù)查尿路平片,以確定結(jié)石位置有無(wú)變化。采用氣管插管全麻,留置導(dǎo)尿管,取健側(cè)側(cè)臥折刀位,適當(dāng)升高腰橋,于腋中線髂嵴上 1～2 cm處作小切口,氣腹針穿刺,接氣腹,壓力為 14mmHg,造后腹膜氣腹?jié)M意后置入10mm Trocar,放入觀察鏡,用鏡鞘鈍性分離出空間,于腋后線、腋前線十二肋緣下 2 cm處分別切口,直視下置入 10mm和 5mm套管針,分離后腹膜空間滿意后導(dǎo)入操作器械。先分離打開腎周筋膜,然后游離腎臟下部。根據(jù)術(shù)前X線片結(jié)石位置,以腰大肌、腎下極和側(cè)腹膜為標(biāo)志分離輸尿管及結(jié)石,顯露結(jié)石段輸尿管,通過(guò)鉗夾證實(shí)結(jié)石所在,并于結(jié)石段輸尿管表面用自制刀片縱行切開輸尿管管壁及其近段輸尿管,分離鉗沿輸尿管壁剝離結(jié)石并取出。經(jīng)輸尿管切口置入 5～7F雙 J管,以 5-0可吸收線縫合輸尿管切口,腹膜后放置引流管,縫合切口,固定引流管。

結(jié)果:手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間 30～120min,術(shù)中出血量 5～40ml,無(wú)輸血病例。5例取出結(jié)石后見局部肉芽輕度增生表現(xiàn),用鉗夾除。1例合并輸尿管息肉,行腹腔鏡息肉切除并輸尿管端端吻合術(shù)。留置雙 J管及后腹膜腔引流管。無(wú)中轉(zhuǎn)開腹者,術(shù)后 6～12h下床活動(dòng),第 1天進(jìn)食,患者術(shù)后 5～7 d拔除引流管,術(shù)后住院 6～8 d。術(shù)后漏尿者 3例,經(jīng)通暢引流 2～7 d后漏尿自行停止;雙J管于術(shù)后 1個(gè)月拔除。44例隨訪 6～18個(gè)月,B超及 IVP檢查證實(shí)患者腎輸尿管積水均明顯好轉(zhuǎn),無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)和輸尿管切開縫合處狹窄。

討論:后入路腹腔鏡下輸尿管切開取石與經(jīng)腹腔的前入路相比,不入腹腔,暴露簡(jiǎn)單,能更大限度地避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生損傷小、出血少,患者痛苦少、恢復(fù)快,療效較好。本組資料證實(shí)這一點(diǎn)。手術(shù)操作的要點(diǎn):①快速準(zhǔn)確地找到和分離結(jié)石段輸尿管。術(shù)中將腎下極分離托起,上牽輸尿管,在張力較大的組織上分離探查輸尿管,對(duì)周圍組織創(chuàng)傷小,易于探查并可以很快尋找到結(jié)石部位輸尿管。操作過(guò)程中不要直接分離結(jié)石部位,更不能分離結(jié)石梗阻以下輸尿管,以免結(jié)石上移或返回腎內(nèi)。②合理放置雙 J管。要盡量將Trocar靠近輸尿管切開處,將外帶導(dǎo)絲的雙J管插入遠(yuǎn)心端,直至將雙 J管全部插入輸尿管,雙J管在輸尿管切口處露出 1 cm左右時(shí),拔去導(dǎo)絲,將雙J管送入腎盂。對(duì)于女性患者應(yīng)在術(shù)后應(yīng)檢查雙 J管是否經(jīng)尿道引出。③縫合?？p合輸尿管切口,恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性,對(duì)減少尿漏、輸尿管周圍炎等并發(fā)癥的發(fā)生很有幫助。本組均縫合,術(shù)后漏尿者 3例,經(jīng)通暢引流 2～7 d后漏尿自行停止,效果滿意。