郭瑞敏,王艷超,于明忠,賈 林

(1華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,河北唐山 063000;2唐山市肛腸醫(yī)院)

2004年以來,我們在為慢性腎衰患者行維持性血液透析過程中共有 54例死亡。現(xiàn)將其死亡原因分析如下。

資料分析:本組均為慢性腎衰患者,男 30例、女 24例,年齡 18～85歲,50歲以上 47例。開始透析至死亡時間 3個月 ～10 a,平均 15.0個月。原發(fā)病為慢性腎炎 22例、糖尿病腎病 16例、多囊腎 5例、高血壓腎病 5例、狼瘡性腎炎 3例(慢性腎盂腎炎 1例、痛風(fēng) 2例。尿素氮 21.5～58.6mmol/L,血肌酐 352.1～2312.3μmol/L,血漿白蛋白 ＜35 g/L者19例,血紅蛋白 ＜90 g/L者 10例。心電圖示心肌供血不足、T波改變 20例。彩超示心臟擴大、心包積液 22例,胸腔積液 7.例,大量腹腔積液 5例。均行碳酸鹽透析。透析時中央靜脈插管建立臨時血管通路,均采用動靜脈內(nèi)瘺,透析時間每次 4.5～5.0 h,透析頻率根據(jù)患者病情及經(jīng)濟情況而定,每周 1～3次,血流量 200～230ml/m in,,透析液流量 500 m l/min。

本組死于心衰 24例,其中有 4例透析充分,20例透析不充分,多發(fā)生在透析間期延長之后,透析不充分的主要原因是經(jīng)濟因素。死于心肌梗死 6例,均為高齡患者(60～76歲),均存在冠心病史。猝死 3例,均為原發(fā)性心跳驟停。死于腦出血 10例,均存在頑固性高血壓,其中 2例死于第二次出血。死于嚴重營養(yǎng)不良、惡液質(zhì) 6例。死于透析不充分 3例,死于終止透析 5例。

討論:文獻報道,心腦血管并發(fā)癥是慢性腎衰血透患者的主要死亡原因。本組死亡原因前三位依次為心力衰竭、腦出血、心肌梗死。①心力衰竭。本組 24例。其原因是由于透析不充分和透析間期不適當(dāng)延長,透析間期患者體質(zhì)量增長較多,導(dǎo)致明顯水、鈉潴留和血壓控制不理想,再加上貧血、尿毒癥毒素的作用等因素,而形成所謂“尿毒癥心肌病”,導(dǎo)致心力衰竭。導(dǎo)致透析不充分的主要原因是透析費用較高,患者難以承受。②腦出血。本組 10例,患者均存在頑固性高血壓,提示高血壓與透析患者腦出血的發(fā)生有明顯相關(guān)。透析患者血壓控制不理想的主要因素有:透析不充分、難治性高血壓、由于經(jīng)濟原因限制了降壓藥物的選用。另外透析患者發(fā)生腦出血還與透析時使用抗凝劑及慢性腎衰時血小板功能異常有關(guān)。故有效控制血壓是預(yù)防透析患者腦出血的關(guān)鍵,同時也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整肝素用量、糾正貧血等。③心肌梗死。本組 6例患者均為老年病例。長期透析患者由于存在脂質(zhì)代謝紊亂、冠狀動脈粥樣硬化,再加上高血壓、長期貧血等因素,極易發(fā)生缺血性心臟病,高齡及糖尿病腎病患者發(fā)生率尤其高。有效控制血壓、血糖,積極治療缺血性心臟病是預(yù)防心肌梗死的主要手段。④嚴重營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)。本組 6例。對長期透析患者,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對患者飲食的指導(dǎo),盡量減少嚴重營養(yǎng)不良的發(fā)生。