呂紹茂，段少銀，韓 丹，王金岸，葉 鋒，梁昆如

（1.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院影像科，福建 廈門 361004；2.昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT室，云南 昆明 650032）

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤 （Inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是近年來逐漸認(rèn)識并于2002年被WHO正式命名的一種少見而獨(dú)特的間葉性腫瘤[1]。過去認(rèn)識不夠充分，故在命名方面較為混亂，包括炎性假瘤、漿細(xì)胞肉芽腫、纖維黃色肉芽腫、肌纖維母細(xì)胞瘤、粘液樣錯(cuò)構(gòu)瘤、假肉瘤、炎癥性纖維肉瘤等，尤以炎性假瘤常見。本文探討12例不同部位的IMT影像學(xué)表現(xiàn)及對其病理學(xué)特征進(jìn)行分析，旨在提高對該病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2006年5月~2009年4月手術(shù)病理證實(shí)的并具有完整影像學(xué)檢查資料的IMT患者12例，全部病理切片均由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理主任醫(yī)生復(fù)診。12例中男6例，女6例，年齡16~80歲，中位年齡49歲，病變位于乳突1例，鼻咽2例，鼻竇1例，肺部2例，縱隔2例，食道1例，胃竇1例，肝臟1例，腹膜后1例，膀胱1例。3例行CT平掃，10例平掃后行多期增強(qiáng)掃描，2例行MR檢查，1例行食道鋇餐檢查。

1.2 檢查方法

采用64層Light Speed VCT進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)分別為：120kV，180~250mA，層厚5mm，1.25mm，間距5mm，2.5mm，螺距0.75或0.635，增強(qiáng)掃描以2.5~3.0ml/s的流速用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子造影劑（300mgI/ml），胸部增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間實(shí)質(zhì)期為65s，頭頸部增強(qiáng)掃描時(shí)間為開始注射造影劑后45s，腹部病變均行雙期或三期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期掃描時(shí)間為開始注射造影劑后25~30s，靜脈期為65s，延遲期為180s。

采用GE signal HD1.5T MR掃描，層厚5mm，層間距1.0mm，行橫斷面、冠狀面、矢狀面掃描。對比劑為釓替噴酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.1mmol/kg。鋇餐檢查采用Siemens ICONOS R200數(shù)字胃腸機(jī)，吞鋇后6幀/s連續(xù)點(diǎn)片動(dòng)態(tài)觀察。

1.3 病理學(xué)觀察方法

病理標(biāo)本均做石蠟切片及HE染色觀察，免疫組化標(biāo)記：VIM、SMA、MSA、CKpan、ALK、S-100蛋白、CD34、CD117和Ki267。試劑均購自北京中山生物技術(shù)有限公司，采用工作液（即用型）試劑，方法為PV9000法。

免疫組化陽性結(jié)果判斷：VIM、SMA、MSA、CK、CD34、CD117均以腫瘤細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞，ALK以肌纖維母細(xì)胞質(zhì)有棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞，S-100蛋白、Ki267以細(xì)胞核有棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞。陽性病例半定量積分采用陽性細(xì)胞比例和顯色強(qiáng)度記分法。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

發(fā)生在頭頸部4例，乳突竇1例（圖1~3），鼻竇及鼻咽各1例，均見骨質(zhì)破壞，腫塊侵犯周圍結(jié)構(gòu)，平掃CT表現(xiàn)不規(guī)則軟組織腫塊，增強(qiáng)可見中度均勻或不均勻強(qiáng)化；發(fā)生在鼻腔內(nèi)的腫塊，T1WI呈現(xiàn)等信號，T2WI為高信號（圖4，5）。

肺內(nèi)病變2例，病灶直徑約為1.5~3.5cm，均為外周病灶，1例邊界光滑（圖6），密度均勻，1例邊界不清，周圍可見片狀滲出影，其內(nèi)密度不均，定期復(fù)查病灶有縮小趨勢，縱隔病變2例，1例為邊界清楚腫物（圖7），平掃CT值36HU，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期CT值約為43HU，另1例為前上縱隔內(nèi)軟組織腫塊，邊界不清，血管受壓變形，增強(qiáng)掃描腫塊中等程度強(qiáng)化。

胃腸道病灶3例（圖8，9），食道1例，位于食道下段，鋇餐顯示邊界清楚的充盈缺損，CT掃描為食道下段管壁環(huán)形增厚，增強(qiáng)掃描中等程度強(qiáng)化。胃竇部1例，表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，向腔外生長，平掃CT值為25HU，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)漸進(jìn)性強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期CT值約為75HU，1例發(fā)生在十二指腸，外院胃腸道鋇餐及CT檢查提示十二指腸水平段占位，MR表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚，為等長T1、等稍長T2及脂肪抑制序列（STIR序列）高信號腫塊灶，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)中等程度不均勻強(qiáng)化。腹膜后1例，表現(xiàn)右側(cè)腹膜后巨大軟組織腫塊，并伴有大量腹水，雙肺可見轉(zhuǎn)移灶，為惡性腫瘤表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描腫塊呈現(xiàn)均勻中等程度強(qiáng)化。肝臟1例，平掃肝左葉類圓形低密度灶，周圍隱約可見包膜，CT值為44HU，動(dòng)脈期腫塊CT值為53HU，實(shí)質(zhì)期為83HU，周圍可見低密度的包膜。膀胱1例，膀胱右側(cè)壁類圓形腫塊，邊界尚清，平掃CT值約35HU，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)漸進(jìn)性強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期腫塊CT值約為89HU（圖10）。

2.2 病理分析

光鏡下觀察，腫瘤細(xì)胞為梭形，有異型，核居中呈卵圓形，胞質(zhì)豐富呈嗜酸性，束狀或雜亂排列，粘液樣背景，并可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。免疫組化：12例標(biāo)本行免疫組化染色檢查，其中9例波形蛋白（Vim）染色均呈陽性表達(dá)，9例平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）染色陽性表達(dá)，3例S-100蛋白染色陽性表達(dá)，5例結(jié)蛋白 （Des）染色2例陽性表達(dá) （圖11，12）。

3 討論

IMT是一種少見獨(dú)特的間葉性腫瘤，近年來己逐漸得到病理及臨床的廣泛認(rèn)同。由于其內(nèi)可有大量炎性細(xì)胞浸潤，過去被誤認(rèn)為是一種炎癥后的反應(yīng)性增生，于是炎性假瘤成了最常用的代名詞。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)病變中梭形細(xì)胞才是主要成分，而且該病有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的潛能，腫瘤細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其有染色體的異常，支持這一病變?yōu)檎嫘阅[瘤，而并非炎性假瘤[2]。2002年WHO定義為“由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成,常伴大量漿細(xì)胞和或淋巴細(xì)胞的一種間葉性腫瘤”并將其歸為纖維母細(xì)胞瘤/肌纖維母細(xì)胞腫瘤、間變性、少數(shù)可轉(zhuǎn)移類[1]。

3.1 病因和發(fā)病機(jī)制

IMT的發(fā)病原因與機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為，可能是因?yàn)檠装Y或創(chuàng)傷后人體對炎癥的一種異?；蜻^度反應(yīng)，最終激活具有增殖潛能的肌纖維母細(xì)胞顯著增生或失控生長形成腫瘤學(xué)病變。已有文獻(xiàn)報(bào)道IMT可能與感染有關(guān)，在某些組織發(fā)生的IMT中檢測到了EB病毒[3]。

近年細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)研究證實(shí)部分IMT中顯示間變性淋巴瘤激酶（ALK）的表達(dá)和基因重排，ALK基因重排位點(diǎn)在2p23。腫瘤還顯示ALK基因和Rb-2蛋白基因融合，融合部位是原肌球蛋白的2個(gè)相關(guān)基因TPM3與TPM4，網(wǎng)絡(luò)蛋白重鏈（CLTC）和半胱氨酰-tRNA合成酶（CARS）基因是融合的伙伴。這些基因異常的表現(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)了IMT的本質(zhì)是一種克隆性、腫瘤性增生[4]。

3.2 臨床特點(diǎn)

IMT可以發(fā)生在任何年齡的任何部位，但多位于肺部，其次是腸系膜、網(wǎng)膜或腹膜后。大部分患者起病隱匿，為偶然發(fā)現(xiàn)，或因腫瘤擠壓周圍臟器而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。發(fā)生在不同部位有不同的臨床表現(xiàn)，而且與病變的進(jìn)展程度有關(guān)。本組病例年齡跨度廣泛，中位年齡為49歲，發(fā)生在不同器官有不同的臨床表現(xiàn)，且與病程長短有關(guān)，其中發(fā)生在十二指腸的IMT有胰腺炎的病史，發(fā)生在肺部的1例IMT患者臨床隨訪，抗炎對癥治療后腫塊縮小，提示病灶呈現(xiàn)良性。研究認(rèn)為發(fā)生在鼻竇、鼻咽及腹膜后的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤應(yīng)視為惡性[5]，可局部復(fù)發(fā)，本組發(fā)生在右側(cè)腹膜后的巨大IMT伴有雙肺轉(zhuǎn)移灶，且患者為老年男性，與該報(bào)道相符合。

3.3 病理特征

3.3.1 大體檢查

IMT為局限性或多結(jié)節(jié)的實(shí)性腫塊或息肉樣腫物，切面實(shí)性多結(jié)節(jié)狀或分葉狀，顏色灰白或黃褐，時(shí)呈黏液樣外觀或混雜灶性脂肪及灰白色纖維條索的編織狀外觀。一般無出血、壞死及囊性變。直徑從<1cm到20cm以上不等。腫瘤大多數(shù)無包膜，有時(shí)有完整包膜。

3.3.2 組織病理學(xué)

腫瘤主要由增生的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成。細(xì)胞呈梭形，胞漿淡嗜酸性，可見核仁。細(xì)胞有輕度或灶狀異型性，核分裂數(shù)量不等，缺乏不典型核分裂。腫瘤中散在大量炎癥細(xì)胞，多為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，也有組織細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞?？煞殖?種組織學(xué)亞型[6]：①粘液型：間質(zhì)明顯水腫及粘液樣變，其間穿插梭形的腫瘤細(xì)胞；②梭形細(xì)胞密集型：瘤細(xì)胞常排列成人形或旋渦狀，漿細(xì)胞穿插于梭形的腫瘤細(xì)胞之間，其他炎性細(xì)胞常聚集成團(tuán)；③纖維型：腫瘤細(xì)胞稀疏，在玻璃樣變的膠原纖維之間有淋巴細(xì)胞和大量漿細(xì)胞浸潤。本組病例光鏡下觀察均可見大量的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤、包繞梭形細(xì)胞，3種組織學(xué)亞型均可見。其中3例IMT梭形細(xì)胞可見異型核分裂像，與臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的惡性傾向相符合。

3.3.3 免疫組織化學(xué)

肌纖維母細(xì)胞是介于平滑肌細(xì)胞和纖維母細(xì)胞之間的一種獨(dú)立的細(xì)胞類型，電鏡檢查可證實(shí)其兼具這兩型細(xì)胞的一些超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。免疫組織化學(xué)的意義在于證實(shí)肌纖維母細(xì)胞的免疫表型，排除其他診斷。梭形細(xì)胞表達(dá)間葉細(xì)胞標(biāo)記Vim和肌源性標(biāo)記SMA、MSA。Vim通常強(qiáng)陽性，胞質(zhì)彌漫著色，偶爾為灶性。SMA、MSA反應(yīng)為局灶性或彌漫性。此外部分陽性的有：Desmin、Actin、calponin（肌源性標(biāo)記）、Cytokeratin、EMA（上皮標(biāo)記）、CD68、CD30、α1-抗胰蛋白酶、α1-抗糜蛋白酶、溶菌酶（組織細(xì)胞標(biāo)記）。表達(dá)陰性的有S-100、Myoglobin、CD34、CD117、CD21、CD23、h-Caldesmon。近年發(fā)現(xiàn)IMT中ALK-1表達(dá)率高，免疫組化陽性率可達(dá)89%，提示可作為一項(xiàng)診斷指標(biāo)[6]。免疫組化使用抗ALK抗體有益于鑒別IMT、結(jié)節(jié)性筋膜炎、硬纖維瘤和胃腸道間質(zhì)瘤。Hussong等[7]研究發(fā)現(xiàn)IMT病例均表達(dá)bax，但無c2myc表達(dá)，bcl22表達(dá)僅為37%。本組12例標(biāo)本行免疫組化染色檢查，其中9例Vim染色均呈陽性表達(dá)，9例SMA染色陽性表達(dá)，3例S-100蛋白染色陽性表達(dá)，另外CD117及CD34染色呈陰性表達(dá)，排除間質(zhì)瘤和平滑肌瘤，3例患者P53及Ki67陽性表達(dá)提示惡性傾向。

3.4 IMT的影像學(xué)表現(xiàn)

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)多為病例報(bào)道，不同部位有不同的表現(xiàn)，缺乏特異性征象。本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]。

IMT內(nèi)不同程度的纖維組織增生，炎性細(xì)胞浸潤、凝固性壞死已經(jīng)炎性過程中的動(dòng)態(tài)變化是其影像表現(xiàn)多樣性的病理基礎(chǔ)。發(fā)生于肺內(nèi)的IMT為單發(fā)病灶，多位于肺外周胸膜下，本組發(fā)生肺部的病例位于鄰近胸膜肺組織內(nèi)，病變邊界較清楚，可伴肺不張，密度均勻，病程較長，抗炎治療復(fù)查CT，腫塊有縮小趨勢。肺外IMT多表現(xiàn)為單發(fā)分葉狀或多結(jié)節(jié)狀軟組織腫物，絕大多數(shù)腫塊境界清楚，增強(qiáng)掃描呈均勻或不均勻中度至顯著強(qiáng)化，無明顯特異性表現(xiàn)。少量文獻(xiàn)論述，類似本組病例，CT掃描呈軟組織密度腫塊，增強(qiáng)掃描呈均勻或不均勻輕、中度甚至顯著強(qiáng)化。位于消化器官的腫塊（胃、腸、闌尾）常常與周圍臟器或組織有粘連，這與病變伴有炎性浸潤性的病理表現(xiàn)相一致，位于系膜和網(wǎng)膜的單個(gè)腫塊邊界清楚，本組發(fā)生在胃腸道的3組病例，食道、胃表現(xiàn)為境界清楚的軟組織腫塊，增強(qiáng)有中等程度強(qiáng)化，與發(fā)生在胃腸道的間質(zhì)瘤鑒別困難。1例發(fā)生在十二指腸，MR表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚，為等長T1、等稍長T2及脂肪抑制序列（STIR序列）高信號腫塊灶，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)中等程度不均勻強(qiáng)化。

發(fā)生在鼻竇、鼻咽及腹膜后的IMT具侵襲性。發(fā)生在鼻竇的IMT呈現(xiàn)不規(guī)則軟組織腫塊，竇壁骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為侵襲性，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)中等程度強(qiáng)化，與鼻竇內(nèi)其他惡性腫瘤難以鑒別。發(fā)生鼻咽部的軟組織腫塊與鼻咽癌類似。發(fā)生在腹膜后的巨大IMT病理提示為惡性，復(fù)習(xí)CT圖像可見發(fā)現(xiàn)該病例為范圍廣泛的軟組織腫塊，邊界不清，肺部可見多發(fā)結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)移灶，與腹膜后的其他間葉組織惡性腫瘤難以鑒別，惡性程度較高。

3.5 IMT的鑒別診斷

IMT的影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，影像學(xué)鑒別比較困難。確診主要依靠手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)。

發(fā)生在肺部的IMT主要鑒別肺癌、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核灶、纖維瘤等。對于兒童及青少年單發(fā)肺內(nèi)腫物而無其他病史者，應(yīng)該考慮到該病的可能性；成人肺IMT多表現(xiàn)為不規(guī)則腫物，結(jié)合粗長毛刺、平直征、尖角樣改變、強(qiáng)化均勻可以初步鑒別[8]。

發(fā)生在腹腔的IMT稱為AIMT，具有與腹腔內(nèi)其他腫瘤的影像學(xué)、臨床表現(xiàn)甚至病理學(xué)形態(tài)相似的特征，故常常造成診斷上的困難，易誤診為腹腔臟器的癌腫、纖維瘤病、胃腸道間質(zhì)腫瘤等病變。幾種間葉組織來源腫瘤：間質(zhì)瘤的腫瘤細(xì)胞呈梭形或上皮樣或2種細(xì)胞兼有；CD117和CD34特征性地強(qiáng)陽性表達(dá)，其他間葉組織來源腫瘤部分雖然與IMT含有大量的分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞，但不含漿細(xì)胞等炎性細(xì)胞，可見借此區(qū)別。纖維組織腫瘤主要發(fā)生在四肢軟組織內(nèi)或腹膜后，影像上可見鈣化灶，較具有特征性，免疫組化顯示Actin、CK和ALK均為陰性，免疫標(biāo)志可以鑒別兩者。

3.6 IMT的治療與預(yù)后

IMT的治療目前存在爭議。完整的外科切除是IMT的主要治療手段，放化療效果不明確，但對于侵襲性較強(qiáng)的IMT還是推薦輔助放化療。多數(shù)IMT臨床過程表現(xiàn)良性，病程遷延，雖然有研究證明IMT預(yù)后與病變部位、ALK蛋白表達(dá)等有一定關(guān)系，但尚不能確切預(yù)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[9]，因此所有IMT患者手術(shù)后應(yīng)長期密切隨訪。

總之，IMT是一種臨床少見腫瘤，影像學(xué)檢查能為本病的診斷提供有價(jià)值的信息，諸如腫物解剖部位、累及范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及初步判斷惡性程度等。對于多數(shù)IMT影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，確診仍需組織病理學(xué)及免疫組化檢查。外科手術(shù)是主要的治療方法，術(shù)后需長期隨診。

[1]Fletcher CD,Unni KK,Mertens F.World health organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone[M].Lyon:IARC Press,2002:47-107.

[2]紀(jì)小龍，馬亞敏.炎性假瘤的病理學(xué)進(jìn)展 [J].診斷病理學(xué)雜志，2003，10（4）：239-241.

[3]Gómez-Román JJ,Ocejo-Vinyals G,Sánchez-Velasco P,et al. Presence of human herpesvirus-8 DNA sequences and overexpression of human IL-6 and cyclin D1 in inflammatory myofibroblastic tumor(inflammatory pseudotumor)[J].Lab Invest,2000, 80(7):1121-1126.

[4]Freeman A,Geddes N,Munson P,et al.Anaplastic lymphoma kinase(ALK 1)staining and molecular analysis in Inflammatory myofibroblastic tumours of the bladder:apreliminaryclinicopathological study of nine cases and review of the literature[J]. Mod Pathol,2004,17(7):765-771.

[5]范淼，李子平，馮仕庭，等.炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)與病理對照[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38（5）：509-513.

[6]Cook JR,Dehner LP,Collins MH,et al.Anaplastic lymphomakinase(ALK)expression in the inflammatory myofibroblastic tumor:a comparative immunohistochemical study[J].Am J Surg Pathol, 2001,25(11):1364-1371.

[7]Hussong JW,Brown M,Perkins SL,et al.Comparison of DNA ploidy,histologic,and immunohistochemical findings with clinical outcome in inflammatory myofibroblastic tumors[J].Mod Pathol, 1999,12(3):279-286.

[8]李蒙，吳寧，林冬梅，等.炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（12）：1995-1998.

[9]Park SH,Kim JH,Min BW,et al.Exophytic inflammatory myofibroblastic tumor of the stomach in an adult woman:a rare cause of hemoperitoneum[J].World J Gastroenterol.2008,14(1):136-139.