趙志華，王海霞，鄭薇薇，薛 嬌

（唐山市人民醫(yī)院功能科，河北 唐山 063001）

宮頸癌占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，淋巴轉(zhuǎn)移是其主要途徑，明確宮頸癌淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移是決定宮頸癌治療和預(yù)后的重要因素。近期國(guó)內(nèi)有關(guān)于宮頸癌宮旁淋巴結(jié)（PLN）轉(zhuǎn)移的研究[1-2]，提出PLN大部分存在于宮旁組織內(nèi)，且為腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位[3]。本研究應(yīng)用經(jīng)陰道超聲對(duì)宮頸癌患者的PLN進(jìn)行檢測(cè)，并與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，旨在評(píng)價(jià)經(jīng)陰道超聲檢測(cè)宮頸癌PLN的可行性及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年3月~2009年3月我院住院手術(shù)治療的宮頸癌患者共35例，年齡35~56歲，平均42歲，臨床分期按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2000年標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰa2期5例，Ⅰb1期8例，Ⅰb2期6例，Ⅱa期16例。手術(shù)方式均采取廣泛性子宮切除+盆腔淋巴清掃術(shù)，超聲檢查至手術(shù)的間隔時(shí)間3～7d。

1.2 儀器與方法

使用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭進(jìn)行檢查?；颊邫z查前排空膀胱，仰臥位，探頭用避孕套保護(hù)。首先，常規(guī)檢查子宮附件情況，然后將探頭置于宮頸的前、后穹隆及左右兩側(cè)，將焦點(diǎn)移向近場(chǎng)，探測(cè)深度調(diào)至2~ 4cm，適當(dāng)放大圖像，緩慢旋轉(zhuǎn)和擺動(dòng)探頭、多切面、多角度觀察宮旁組織情況。觀察范圍：前方達(dá)膀胱頸，后方為直腸窩，左右兩側(cè)達(dá)盆壁的閉孔內(nèi)肌，特別是宮頸兩側(cè)闊韌帶基底部的主韌帶區(qū)域，其中特征性結(jié)構(gòu)有子宮動(dòng)脈和輸尿管及呈蜂窩樣分布的盆腔靜脈叢。對(duì)所檢測(cè)到的淋巴結(jié)記錄其位置、數(shù)量，測(cè)量其大小，并計(jì)算長(zhǎng)徑厚度比。術(shù)中檢查宮旁組織內(nèi)淋巴節(jié)情況，術(shù)后立刻對(duì)子宮標(biāo)本中的宮旁軟組織（包括闊韌帶、主韌帶、骶韌帶、膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織）進(jìn)行細(xì)致的解剖，檢查有無(wú)PLN深藏于其內(nèi)。在此過(guò)程中，對(duì)宮旁組織的仔細(xì)捫診有助于發(fā)現(xiàn)質(zhì)地有別于周?chē)浗M織的細(xì)小PLN。從標(biāo)本中分離出的PLN，每枚單獨(dú)標(biāo)記，記錄其部位，送病理檢查。對(duì)于所有的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行甲醛固定，石蠟包埋切片，常規(guī)染色行病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例宮頸癌患者中有31例經(jīng)陰道超聲結(jié)果與手術(shù)病理相符（表1），其檢測(cè)PLN轉(zhuǎn)移的敏感性為81.0%（17/21），特異性為100%（14/14），準(zhǔn)確性為89.0%（31/35），假陰性4例，假陽(yáng)性0例。其中經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)14例、手術(shù)病理有17例患者存在PLN轉(zhuǎn)移，經(jīng)陰道超聲檢出PLN 35枚，手術(shù)檢出PLN 48枚，每例患者平均為2枚（1~3枚），約71%位于宮頸兩側(cè)的宮旁組織內(nèi)，沿子宮動(dòng)脈走向分布，有7例發(fā)現(xiàn)雙側(cè)存在，另29%分布于宮頸前方和后方的宮旁組織內(nèi)，分布及數(shù)量的符合情況見(jiàn)表2。

表1 經(jīng)陰道超聲與手術(shù)病理結(jié)果的比較

表2 手術(shù)與超聲檢測(cè)PLN數(shù)量、部位對(duì)比

圖1 Ⅱa期宮頸癌，PLN呈類圓形，CDFI：內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)?！啊敝甘咀訉m動(dòng)脈。 圖2Ⅱa期宮頸癌，PLN內(nèi)可測(cè)及血流頻譜。Figure 1. StageⅡa cervical cancer,PLN were round-like in shape.CDFI:blood flowing inside the nodes.↑ showed uterine artery. Figure 2. Stage Ⅱ a cervicalcancer,PW showed inside PLN.

PLN的超聲影像表現(xiàn)：宮旁組織內(nèi)散在分布的類圓形低回聲結(jié)節(jié)，邊界清、規(guī)整，長(zhǎng)徑0.20~0.45cm，厚度0.15~ 0.38cm，平均長(zhǎng)徑厚度比為1.5±0.6，部分能顯示血流（圖1），可引出血流頻譜（圖2），本組病例均未能顯示淋巴結(jié)間有融合現(xiàn)象。

經(jīng)陰道超聲檢測(cè)本組宮頸癌PLN的轉(zhuǎn)移情況：5例Ⅰa2期患者中有0例、8例Ⅰb1期患者中有2例、6例Ⅰb2期患者中有3例、16例Ⅱa期患者有9例顯示有PLN轉(zhuǎn)移，總的轉(zhuǎn)移率為48.6%。

3 討論

宮頸癌的主要擴(kuò)散方式是局部浸潤(rùn)和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后者又是重要的預(yù)后影響因素。盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否是決定手術(shù)范圍和術(shù)后輔助治療的重要依據(jù)，已經(jīng)受到臨床高度重視。特別是術(shù)前能對(duì)宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移情況作出評(píng)估為臨床亟待解決的問(wèn)題。宮頸癌PLN轉(zhuǎn)移及臨床意義已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)[1-2，4]。目前，對(duì)PLN轉(zhuǎn)移的判斷有：臨床醫(yī)生直接對(duì)宮旁組織的觸診，受到經(jīng)驗(yàn)及主觀因素的影響，其準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。比較流行、研究較多的是利用示蹤劑尋找和檢查淋巴結(jié)的狀態(tài)[5]，并且?guī)缀跏窃谑中g(shù)時(shí)進(jìn)行，難以實(shí)現(xiàn)真正的術(shù)前評(píng)估。有報(bào)道應(yīng)用CT對(duì)盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行觀察，效果不理想[6]。近來(lái)，有研究用PET-CT對(duì)宮頸癌PLN轉(zhuǎn)移進(jìn)行觀察[2]，有一定的臨床價(jià)值。

宮旁組織是指宮頸周?chē)c盆壁間的結(jié)締組織，含有維持子宮位置的韌帶及血管和淋巴，以往經(jīng)腹超聲探查難以清晰顯示其PLN的情況。經(jīng)陰道將探頭直接放置到宮頸區(qū)域，近距離觀察宮旁組織，充分利用高頻探頭的分辨率，并且不受其它組織器官的干擾，為超聲檢查PLN創(chuàng)造了十分有利的條件。本研究利用經(jīng)陰道探頭對(duì)宮頸癌患者宮旁組織進(jìn)行探查的結(jié)果表明，檢測(cè)早期宮頸癌PLN轉(zhuǎn)移的敏感性為81.0%，特異性為100%，準(zhǔn)確性為89.0%，較PET-CT檢測(cè)轉(zhuǎn)移PLN敏感性（66.7%）高[2]。PLN的超聲檢出率為48.6%，與Benedetti-Panici等[7]的研究PLN的識(shí)別率93.0%和李斌等[1]研究的PLN識(shí)別率63.3%相比較低，另外宮頸為人體的中位器官，淋巴引流具有雙側(cè)性，而本組中僅有1/5患者雙側(cè)檢出PLN。推測(cè)遺漏PLN的原因可歸結(jié)于以下2個(gè)方面：①微小的正常PLN較難通過(guò)超聲影像識(shí)別，在所檢出的35枚淋巴結(jié)中最小徑線為0.15cm，說(shuō)明小于這一徑線淋巴結(jié)超聲難以識(shí)別。②PLN可存在于宮旁組織的任何部位，如探頭掃查范圍不夠，則有可能造成部分PLN的遺漏，本組檢查使用探頭為常規(guī)婦科超聲檢查專用，頻率為6~9MHz，分辨率稍低，因此檢出率偏低，有待提高，與手術(shù)對(duì)比有4例漏診，敏感性達(dá)81%，具有臨床價(jià)值。同時(shí)，超聲難以分辨宮旁組織內(nèi)的韌帶結(jié)構(gòu)（如子宮主韌帶、恥骨韌帶、骶骨韌帶），因此超聲在對(duì)PLN的定位上難于達(dá)到解剖定位，只能以宮頸為中心按左右和前后進(jìn)行描述，須在以后的觀察中進(jìn)一步完善。本組經(jīng)陰道超聲檢查PLN轉(zhuǎn)移率為48.6%，較文獻(xiàn)報(bào)道[7]轉(zhuǎn)移率高，可能與本組病例Ⅱa期的宮頸癌比例較高有關(guān)。另外，超聲檢出率與轉(zhuǎn)移率相同，而且與手術(shù)比較定位的符合率（73.0%）較低，表明超聲只檢出了轉(zhuǎn)移性PLN，對(duì)正常淋巴結(jié)敏感性低。

本組宮頸癌PGL的聲像表現(xiàn)為類圓形低水平回聲結(jié)節(jié)，與身體其它部位有癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相似[8]，內(nèi)部回聲均勻、無(wú)皮質(zhì)和髓質(zhì)樣結(jié)構(gòu)。雖然，在淋巴結(jié)內(nèi)可引出血流頻譜，但缺乏特異性。因本組患者超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)正常狀態(tài)的PLN，難以描述其聲像特征，有待于進(jìn)一步觀察。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲可檢測(cè)宮頸癌PLN轉(zhuǎn)移，為宮頸癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)增加了一種手段，對(duì)宮頸癌病情預(yù)后估計(jì)及治療方案的選擇有重要的應(yīng)用價(jià)值。

[1]李斌，吳令英，李曉光，等.早期子宮頸癌宮旁淋巴結(jié)的識(shí)別及其臨床意義[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（9）：608-611.

[2]張海燕，盛修貴，魏萍，等.人子宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律[J].腫瘤，2008，28（11）：990-993.

[3]Girardi F,Lichtenegger W,Tamussino K,et al.The importance of parametrial lymph nodes in the treatment of cervical cancer[J]. Gynecol Oncol,1989,34(2):206-211.

[4]Plentl AA,Friedman EA.Lymphatic system of the female genitalia.The morphologic basis of oncologic diagnosis and therapy[J]. Major Probl Obstet Gynecol,1971,2:221-223.

[5]翁同方.宮頸癌前哨淋巴結(jié)定位和檢測(cè) [J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（10）：612-613.

[6]何丹.CT在宮頸癌診斷中的應(yīng)用 [J].河南腫瘤學(xué)雜志，1999，12（2）：126-128.

[7]Benedetti-Panici P,Maneschi F,D’Andrea G,et al.Early cervical carcinoma:the natural history of lymph node involvement redefined on the basis of thorough parametrectomy and giant section study[J].Cancer,2000,88(10):2267-2274.

[8]趙志華，王海霞，方學(xué)東，等.乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲診斷價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19（12）：902-904.