劉 棟，蔣兆貫，顧光官，張 涌，沈 娟

（南京中醫(yī)藥大學附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇 無錫 214001）

小腎癌（病灶直徑≤3cm）的CT診斷多見報道[1-8]，然而其中囊性小腎癌與復雜腎囊腫的鑒別診斷仍較困難，但術前診斷對治療方式的選擇卻意義重大，下面總結本院囊性小腎癌與易誤診復雜腎囊腫各12例進行囊壁厚度等CT鑒別征象價值探討。

1 材料與方法

1.1 一般材料

收集本院囊性小腎癌病例12例，其中男8例，女4例，年齡35~75歲，平均54歲，其中透明細胞癌10例，腺癌2例。搜集誤診及易誤診為囊性小腎癌的復雜腎囊腫病例12例作為對照，其中男8例，女4例，年齡 24~76歲，平均 52歲。2組病例基本資料無明顯臨床學差異。所有病例僅4例有鏡下血尿，7例腰酸，其余均無明顯臨床癥狀，所有病例均術后病理確診。

1.2 檢查方法

采用Toshiba 16層（Aquilion TM 16 CFX）螺旋CT掃描機。掃描參數：120kV，250mA，0.5s/360°，螺距3.2，掃描層厚0.5mm，重建層厚0.5mm。造影劑選用安射力（320mgI/ml），注射速度3ml/s，總量90ml。皮質期、實質期、腎盂期分別延遲30s、65s、5min掃描，掃描期間囑患者平靜呼吸下屏氣。掃描后均作0.5mm層厚、0.5mm間隔重建+多平面重建。

1.3 鑒別征象的判別標準

1.3.1 囊壁增厚

因病灶較?。ㄖ睆健?cm），參考Bosniak對腎囊性腫物分級標準[9]III級（較復雜囊性腫物，良惡性不確定），囊壁＞1mm為囊壁增厚陽性。

1.3.2 壁結節(jié)的顯示

因為病灶較小，我們總結后發(fā)現，應以囊壁局部增厚較鄰近囊壁厚度＞100%為壁結節(jié)顯示陽性。

1.3.3 囊內分隔的顯示

囊內見線條樣高密度實質成分為囊內分隔顯示陽性。

1.3.4 病灶腎實質內部分與腎錐體的形態(tài)一致性的判斷

病灶與腎包膜相垂直的兩側緣較平直，與腎錐體兩側緣相似，即表示病灶與腎錐體外形一致性陽性。

2 結果

2.1 一般影像表現

平掃兩組病灶均為體積較小低密度占位，增強后囊壁輕度強化或無明顯強化，部分可見壁結節(jié)及囊內分隔，具體征象見表1~4。

2.2 鑒別征象與統(tǒng)計分析

2.2.1 囊壁的增厚

見表1。

表1 囊壁增厚

2.2.2 壁結節(jié)的顯示

見表2。

表2 壁結節(jié)的顯示

2.2.3 囊內分隔的顯示

見表3。

表3 囊內分隔的顯示

2.2.4 病灶腎實質內部分與腎錐體的形態(tài)一致性

見表4。

表4 病灶腎實質內部分與腎錐體的形態(tài)一致性

圖1 a，1b 形似小囊腫的囊性小腎癌（透明細胞癌）。 圖1c，1d 囊內有分隔且病灶腎實質內部分與腎錐體的形態(tài)有一致性的腎囊腫。圖2a~2d 囊性小腎癌壁結節(jié)的顯示。Figure 1a,1b.Small cystic renal cell carcinoma same as a small renal cyst(clear-cell carcinoma). Figure 1c,1d.Renal cyst showed formation of septum,and showed configuration coherence between the renal focus and renal pyramid. Figure 2a~2d.Small cystic renal cell carcinoma showed protuberance on the wall.

3 討論

3.1 囊性腎癌的病理基礎

囊性腎癌約占全部腎臟腫瘤的1%~2.5%[10-11]，發(fā)病率低、惡性程度低、及時手術預后良好等特點[12-13]。其病理組織學上形成有4種方式：①腫瘤呈囊性生長：細胞癌起源于近曲小管上皮細胞，其中一些以囊性形式生長，逐漸形成大小不等互不相通的多房性腫塊，囊內有含量不等的新鮮血液，腫瘤常有假包膜。②腎癌中心供血不足，出血和壞死形成假囊腫?！澳夷[”壁厚且極不規(guī)則，多為單房。③腎癌起源于囊腫壁。④腎癌引起腎小管或腎小動脈阻塞導致囊腫形成。當囊腫增大時，腫瘤嵌入到囊腫內。

3.2 CT鑒別征象價值探討

3.2.1 囊壁厚度

體積較小的囊性腎癌一般不會出現明顯增厚的囊壁，所以選取囊壁＞1mm為增厚，本組囊壁增厚10例（83.3%）。部分腎囊腫因炎癥、出血刺激，囊壁可有慢性炎癥細胞浸潤及纖維化致增厚，本組剔除了易于診斷的典型腎囊腫，所以亦有8例（66.7%）囊壁增厚。本組統(tǒng)計學檢驗無顯著差異性，可見囊壁增厚與否對于較小囊性占位性質的判斷并不可靠。

3.2.2 壁結節(jié)的顯示

囊性小腎癌畢竟有腫瘤實質性成分存在，所以壁結節(jié)的顯示較明顯[14-15]，得益于螺旋CT薄層掃描+多平面重建直徑＞2mm的小結節(jié)亦清晰顯示[15-16]，本組12例均可見壁結節(jié)。少數復雜腎囊腫因內部纖維間隔亦見“壁結節(jié)影”，但螺旋CT薄層掃描+多平面重建觀察可明顯減低這種假陽性的發(fā)生，本組僅1例（8.3%）顯示壁結節(jié)。本組資料統(tǒng)計學檢驗有顯著差異性。

3.2.3 囊內分隔的顯示

本組病例病變體積較小，囊性分隔顯示率較低，2種病變顯示有分隔的分別為2例（16.7%）和4例（33.3%），無明顯統(tǒng)計學差異性。所以當病灶體積較小時此項CT征象無鑒別意義。一般認為囊性腎癌分隔粗細不均，腎囊腫分隔菲薄，而Aubert等報道亦有些囊性腎癌間隔菲薄且光整[17]，單純從分隔厚薄來判斷囊性占位的性質也并不完全可靠。

3.2.4 病灶腎實質內部分與腎錐體的形態(tài)一致性

腎囊腫因不具備浸潤性生長特點，螺旋CT薄層掃描+多平面重建，腎囊腫腎實質內部分與腎包膜相垂直的兩邊較平直，與腎錐體外形有一定的一致性，本組有5例（41.7%）。而囊性腎癌浸潤性生長，腎錐體之間的腎柱屬腎皮質富含血管極易受累，所以即使病灶較小體積時也不會出現上述征象，本組無1例。本組統(tǒng)計學檢驗此項鑒別征象有顯著差異性。

囊性小腎癌與復雜腎囊腫的鑒別診斷常較困難，螺旋CT對壁結節(jié)的顯示及病灶腎實質內部分與腎錐體外形一致性可在鑒別診斷時提供有力的幫助，而因占位體積較小等因素不能依據囊壁厚度及囊內分隔形態(tài)進行鑒別診斷。

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