夏永紅,周新飛

經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管入上腔靜脈是臨床上測(cè)量中心靜脈壓、進(jìn)行腸胃外營養(yǎng)、輸入化療藥物、快速擴(kuò)容等治療的有效途徑。傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志定位下穿刺存在一定的穿刺失敗和并發(fā)癥。國外研究發(fā)現(xiàn)在超聲引導(dǎo)下行深靜脈置管能縮短操作時(shí)間,提高成功率并減少并發(fā)癥發(fā)生[1]。在基層醫(yī)院由于缺少便攜式 B超和臨床醫(yī)師缺乏 B超操作能力,這給超聲引導(dǎo)下深靜脈置管術(shù)增加了難度。2009—2010年筆者與超聲科醫(yī)師合作,對(duì) 47例患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),并與同期 29例傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志定位穿刺置管術(shù)比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年 2月—2010年 4月在我科住院的 76例行頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的患者為研究對(duì)象,其中男 42例,女 34例;年齡 23～83歲,平均 58.6歲。排除有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、上腔靜脈綜合征等局部解剖結(jié)構(gòu)異常的患者以及有凝血功能異常的患者。其中晚期惡性腫瘤 28例,化療患者 42例,慢性病毒性肝炎 6例。隨機(jī)分為兩組,觀察組47例,超聲引導(dǎo)下穿刺;對(duì)照組 29例,體表解剖標(biāo)志定位下穿刺。兩組患者男女比例、年齡、身高、體質(zhì)量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見表 1),具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2 儀器與方法 兩組均采用美國 ARROW ES-04301中心靜脈導(dǎo)管。對(duì)照組選右側(cè)頸內(nèi)靜脈,采用傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志定位下穿刺。觀察組在 B超室采用意大利 My Lab 50 Xvision超聲診斷儀,線陣探頭,頻率 12 MHz。操作前先超聲下觀察左右頸內(nèi)靜脈的位置、走行、寬度以及與頸內(nèi)動(dòng)脈的位置關(guān)系。選擇優(yōu)勢(shì)靜脈為穿刺靜脈 (兩側(cè)靜脈條件相近時(shí)選右側(cè)靜脈)。再仔細(xì)觀察穿刺血管及周圍組織結(jié)構(gòu)以及與動(dòng)脈及臨近重要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系,選擇合適穿刺部位。操作方法:消毒鋪巾,超聲探頭 (用消毒套包住)下患者頭輕微轉(zhuǎn)離插管位置,頭略向下傾斜或者頭低腳高位來增加頸內(nèi)靜脈的充盈。在選擇的穿刺部位移動(dòng)探頭,使頸內(nèi)靜脈顯示在顯示器的水平中點(diǎn)上,保持探頭位置,探頭下方中點(diǎn)處和皮膚大約成 60°角直接進(jìn)針 (針斜面朝向探頭有利于把導(dǎo)絲送入靜脈內(nèi)),進(jìn)入靜脈后,以常規(guī)的方式送入鋼絲和中心靜脈管[2]。B超操作部分均由超聲科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者一次成功率 (定義:在穿刺中只有一次進(jìn)針沒有再次向前的動(dòng)作,但包括回撤)總成功例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用 (x±s)表示,采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率比較 觀察組有 3例選取左側(cè)靜脈穿刺 (右頸內(nèi)靜脈和左頸內(nèi)靜脈的截面積分別為 0.59 cm2和1.36 cm2,0.82 cm2和1.47 cm2,0.77 cm2和 1.36 cm2)。觀察組一次成功 44例(93.62%),對(duì)照組一次成功 18例(62.07%),觀察組一次成功率較對(duì)照組明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=11.88,P＜0.05)。觀察組總穿刺成功 47例 (100.00%),對(duì)照組總穿刺成功 24例 (82.76%),4例改穿股靜脈成功,1例放棄穿刺,觀察組總穿刺成功率較對(duì)照組明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.10,P＜0.05)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組無并發(fā)癥發(fā)生;對(duì)照組誤插動(dòng)脈 3例、皮下血腫 1例,并發(fā)癥發(fā)生率為 13.8%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.36,P＜0.05)。

3 討論

20世紀(jì) 60年代晚期,深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床,穿刺成功率和并發(fā)癥是人們所關(guān)心的問題。Seldinger首次把導(dǎo)引鋼絲用于深靜脈置管術(shù)[3],且頸內(nèi)靜脈穿刺出現(xiàn)多種方法及多個(gè)穿刺部位,有頸前路、后路[4],頸動(dòng)脈三角入路[5],也有改變角度和方向等改良穿刺方法,使得頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)安全性和成功率明顯提高。由于部分患者頸內(nèi)靜脈存在明顯解剖異常,包括靜脈很細(xì)、與動(dòng)脈位置關(guān)系異常等[6],以及肥胖、短頸、全身高度水腫、嚴(yán)重低血壓、呼吸深大急促等患者的存在,使得傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)存在置管失敗以及各種并發(fā)癥[7]。近來文獻(xiàn)報(bào)道 B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)取得了滿意效果。Denys等[8]采用二維實(shí)時(shí)超聲圖像導(dǎo)引技術(shù)行頸內(nèi)靜脈置管術(shù) 900余例,所有患者頸內(nèi)靜脈置管術(shù)均成功,各種并發(fā)癥明顯下降。這給穿刺例數(shù)少、穿刺技術(shù)相對(duì)不熟練、又有頸內(nèi)靜脈穿刺置管需求的基層醫(yī)師帶來了新的操作方式。

筆者于 2009—2010年與超聲科醫(yī)師合作對(duì) 47例住院患者在 B超室行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),同時(shí)與另外29例行傳統(tǒng)低位前路穿刺法的患者比較。一次成功率、總成功率明顯增高,并發(fā)癥明顯下降。其中特別適合肥胖、頸短、頸部解剖結(jié)構(gòu)不清、血管變異等患者。但在工作中筆者發(fā)現(xiàn)下列問題:(1)缺少便攜式 B超,不能在床邊為患者操作,給一些行動(dòng)不變的患者帶來了不便,對(duì)一些不能搬動(dòng)的危重患者更是無法操作。(2)醫(yī)師無 B超操作能力,需要超聲科醫(yī)師配合,不能即時(shí)安排穿刺時(shí)間。(3)增加了一定的醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述,雖然 B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺在基層醫(yī)院存在一些問題,但是和傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志定位下穿刺比較明顯提高了穿刺成功率,減少了穿刺并發(fā)癥,B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在基層醫(yī)院有開展價(jià)值。

1 Milling TJ Jr,Roee J,Briggs WM,et al.Randomized,controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation:the third sonogrphy outcomes aascaament program(SOAP-3)trail[J].Crit Care Med,2005,33(8):1764-1769.

2 徐晨,胡小鵬 .體表定位穿刺失敗后行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管 23例分析 [J].國際移植與血液凈化雜志,2009,7(1):40-41.

3 Conahan TJI,Schwartz AJ,Geer RT.Percutaneous catheter introduction:the seldinger technigue[J].JAMA,1977,237(3):446.

4 莊心良,曾因明,陳伯鑾 .現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1003.

5 郭志榮,張利平,李樹人 .切跡法行右頸內(nèi)靜脈穿刺 [J].中華醉學(xué)雜志,2000,16(1):17.

6 黃養(yǎng)能,張茂,楊儉新,等 .超聲定位在急診 ICU患者困難深靜脈置管中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2006,26(11):1047.

7 張琴,陳朝暉 .超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(11):2098.

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本文鏈接——超聲引導(dǎo)下建立血管通路

成人擇期和急診中心靜脈置管(CVC),首選超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管。置管前先行雙側(cè)頸部 B超檢查,評(píng)價(jià)是否存在解剖變異。頸內(nèi)靜脈可與頸總動(dòng)脈重疊或位于其內(nèi)側(cè)。但靜脈可壓縮、無搏動(dòng)。特倫德倫柏格 (Trendelenburg)體位(頭低腳高位)可使靜脈擴(kuò)張,容易鑒別。

優(yōu)勢(shì)頸內(nèi)靜脈 (常在右側(cè))收集大部分顱內(nèi)血流,橫切面內(nèi)徑較寬,是頸內(nèi)靜脈置管的首選穿刺部位。轉(zhuǎn)頭時(shí)要盡量減少頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的重疊。選好靜脈后,常規(guī)消毒鋪巾,將探頭放入無菌套,用無菌超聲耦合劑實(shí)現(xiàn)探頭、保護(hù)套和皮膚表面之間的聲學(xué)耦合;若無耦合劑,也可用無菌 0.9%氯化鈉溶液代替。掃查血管可用縱切面和橫切面。

有兩項(xiàng)薈萃分析顯示,超聲引導(dǎo)可降低頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生率,提高一針到位率。超聲輔助下誤穿頸總靜脈和發(fā)生血腫的幾率很低 (1.5%),還沒有發(fā)生氣胸和血胸的報(bào)告。超聲引導(dǎo)也降低了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。