周華鋒,劉 立,裴 輝,劉保池

【編者按】膿毒癥是伴有感染因素的全身性炎癥反應綜合征,進一步發(fā)展可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征,其病因復雜、病死率高。本期探討膿毒癥導致多器官功能障礙綜合征的相關危險因素、膿毒癥患者血漿腦鈉肽和血清白介素 -6水平監(jiān)測的臨床價值、微量清蛋白尿?qū)χ匕Y膿毒癥患者預后的預測意義及膿毒癥血管內(nèi)皮細胞損傷的研究進展,為臨床醫(yī)生對膿毒癥的早期診斷和早期治療提供依據(jù)。

膿毒癥是嚴重創(chuàng) (燒)傷、休克、感染、外科大手術后常見的并發(fā)癥,是伴有感染因素的全身性炎癥反應綜合征(systemic inflammation response syndrome,SIRS)。雖然醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,對膿毒癥的發(fā)病機制、診斷和預防取得了進步,新的治療方法不斷出現(xiàn),但其發(fā)病率和病死率仍居高不下,據(jù)報道其病死率達 28%～56%[1-3]。有報道約有一半的膿毒癥患者就診于急診科[4-5]。本研究對 2006—2009年鄭州大學第一附屬醫(yī)院急診科收治的膿毒癥患者與多器官功能障礙綜合征 (MODS)患者的臨床資料進行回顧性分析,探討膿毒癥發(fā)展成 MODS的相關危險因素,從而加強對膿毒癥患者的監(jiān)測,制定合理的防治措施,防止膿毒癥進展,提高治愈率,降低病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2006年 8月—2009年 12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院急診科收治的膿毒癥患者 196例為研究對象,其中男 133例,女 63例;年齡 17～80歲,平均 (46.86±16.73)歲。膿毒癥及 MODS診斷依據(jù) 2001年國際膿毒癥會議標準。排除住院不足 24 h死亡者和數(shù)據(jù)不完整的病例。

1.2 研究方法 根據(jù)國際膿毒癥會議標準把患者分為膿毒癥組 153例和 MODS組 43例,MODS標準[5]以心、腦、肺、肝、腎、血液 6個系統(tǒng)器官為代表,每個臟器確定幾項指標,如心臟的指標為心率,肺的指標為呼吸頻率,腎的指標為肌酐等。調(diào)查內(nèi)容包括患者的性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng) (APACHEⅡ)評分、病程 (發(fā)病到入院時間)、有無慢性病、白細胞計數(shù)、紅細胞比容、血肌酐、動脈血 pH值、體溫、平均動脈壓、心率、呼吸、細菌培養(yǎng)結(jié)果 (陰性或陽性)、有無電解質(zhì)紊亂、血鈉、血鉀、血糖、是否手術。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用 (x±s)表示,組間比較采用 t檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗;相關危險因素進行 Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病分布及死亡例數(shù) 膿毒癥組彌漫性腹膜炎41例,胰腺炎 40例,肝膽疾病 23例,多發(fā)傷 20例,腸梗阻18例,胸部疾病 4例,四肢疾病 4例,其他 4例。MODS組彌漫性腹膜炎 11例,胰腺炎 9例,肝膽疾病 7例,腸梗阻 6例,多發(fā)傷 5例,四肢疾病 1例,其他 4例。膿毒癥組死亡 7例(4.6%),MODS組死亡 27例 (62.8%),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=79.341,P＜0.05)。

2.2 感染病原菌 196例患者,88份標本 (包括外周靜脈血、傷口引流液、腹腔積液、膿腫穿刺液)分離出病原菌,其中G-66例,G+17例,混合感染 5例。感染最多為大腸埃希氏菌 56例,表皮葡萄球菌 6例,屎球菌腸球菌 5例,金黃色葡萄球菌 5例,克雷伯菌 3例,棒狀桿菌 1例,弗勞地枸櫞酸桿菌 1例,鮑曼不動桿菌 1例,嗜血桿菌 1例,真菌 1例,銅綠假單孢菌、大腸埃希氏菌混合感染 1例,大腸埃希氏菌、鏈球菌混合感染 1例,銅綠假單孢菌、棒狀桿菌混合感染 1例,屎腸球菌、白色念珠菌混合感染 1例,大腸埃希氏菌、嗜水氣單胞菌混合感染 1例。

2.3 兩組臨床資料比較 MODS組患者年齡、APACHEⅡ評分升高、合并慢性病、血肌酐水平升高、動脈血 pH值、平均動脈壓、細菌培養(yǎng)陽性、存在電解質(zhì)紊亂、血糖水平較膿毒癥組均明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);兩組患者年齡、病程、白細胞計數(shù)、紅細胞比容、體溫、心率、呼吸、血鈉、血鉀、手術患者比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05,見表1)。

2.4 MODS發(fā)生的危險因素分析 以單因素分析初步篩選出的 9個變量:年齡、APACHEⅡ評分、合并慢性病、血肌酐、動脈血 p H值、平均動脈壓、細菌培養(yǎng)陽性、存在電解質(zhì)紊亂、血糖水平進行二分變量 Logistic回歸分析。結(jié)果示:APACHEⅡ評分升高、合并慢性病、血肌酐水平升高、細菌培養(yǎng)陽性是 MODS發(fā)生的危險因素 (P＜0.05,見表2)。

本文要點

膿毒癥是嚴重創(chuàng) (燒)傷、休克、感染、外科大手術后常見的并發(fā)癥,是伴有感染因素的全身性炎癥反應綜合征,進一步可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS),一旦發(fā)展到 MODS,病死率明顯增加。本研究將 196例膿毒癥患者分為膿毒癥組 153例和 MODS組 43例,MODS組病死率明顯增多。對兩組臨床資料進行單因素分析并作二元變量 Logistic逐步回歸篩選相關危險因素,結(jié)果提示 APACHEⅡ評分、合并慢性病、血肌酐、細菌培養(yǎng)陽性是 MODS發(fā)生的主要危險因素。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

表2 MODS發(fā)生的危險因素分析Table 2 Risk factors Logistic analysis of MODS

3 討論

膿毒癥是由感染 (包括細菌、真菌、病毒等)引起的SIRS。既往把 “sepsis”譯為 “膿毒血癥”,指病原體 (包括細菌、病毒、真菌等)及其內(nèi)、外毒素等產(chǎn)物經(jīng)循環(huán)侵入人體引發(fā)的 SIRS,進一步可導致 MODS[6]。MODS是指機體受到嚴重創(chuàng)傷、感染、中毒及大手術等急性損害 24 h后,同時或序貫性出現(xiàn) 2個或 2個以上的器官或系統(tǒng)功能障礙而引起的臨床綜合征。膿毒癥一旦發(fā)展為 MODS,病死率明顯提高。如果在膿毒癥階段能發(fā)現(xiàn)導致 MODS的危險因素及時救治,可以明顯提高救治成功率[7-10]。

本研究單因素分析結(jié)果顯示膿毒癥患者年齡、APACHEⅡ評分、合并慢性病、血肌酐、動脈血 p H值、平均動脈壓、細菌培養(yǎng)陽性、存在電解質(zhì)紊亂、血糖水平等較 MODS組有明顯差異。年老體弱、合并慢性病患者發(fā)展為 MODS的風險增加;由創(chuàng)傷、感染、休克等引起膿毒癥患者,引起呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變,使血壓下降、呼吸急促、電解質(zhì)紊亂、腎功能下降、組織器官缺血缺氧,發(fā)生酸堿平衡失調(diào),如果不能及時得到改善,會進一步發(fā)展為 MODS,甚至死亡。因此 Rivers等[11]提出早期目標治療 (EGDT)方案,可降低 NODS發(fā)生率和病死率,是早期控制膿毒癥進展的關鍵。

二元變量 Logistic逐步回歸結(jié)果顯示 APACHEⅡ評分、合并慢性病、血肌酐、細菌培養(yǎng)陽性是 MODS發(fā)生的危險因素。APACHEⅡ評分是國內(nèi)外廣泛評估膿毒癥患者病情的一項重要指標,APACHEⅡ評分反映膿毒癥嚴重程度與機體生理紊亂的程度,與 MODS發(fā)生呈正相關。膿毒癥合并慢性病者,如合并高血壓、糖尿病、心肺疾病等發(fā)展為 MODS的風險增加。血肌酐是監(jiān)測膿毒癥發(fā)展的一項重要指標,由感染引起全身炎癥反應,易引起循環(huán)系統(tǒng)變化,使血管擴張、血流減慢、血壓下降,進而引起腎血流減少,使腎功能受損,血肌酐升高。研究顯示 MODS組血肌酐顯著高于膿毒癥組,血肌酐與 MODS呈正相關。因此早期保護腎功能,改善微循環(huán)也是治療 MODS的關鍵。本研究病原體以 G-菌感染為主,這與大多數(shù)報道相一致。G-菌細胞壁成分脂多糖作為一種內(nèi)毒素引起機體病理生理反應,在感染過程中脂多糖作為激活機體固有免疫的一種主要模式識別分子,引起效應細胞的活化,表現(xiàn)為釋放各種促炎因子,有腫瘤壞死因子 (TNF)、IL-1、IL-6和 IL-8等細胞因子,同時機體也產(chǎn)生一些抗炎因子來維持平衡,一旦平衡打破,就會引起嚴重 SIRS,如不及時控制就會引起膿毒癥甚至 MODS直至死亡。由此控制病原體感染是控制膿毒癥發(fā)展的重要一環(huán)。

膿毒癥患者在急診科住院期間年齡、APACHEⅡ評分、合并慢性病、血肌酐、動脈血 pH值、平均動脈壓、細菌培養(yǎng)陽性、存在電解質(zhì)紊亂、血糖水平等因素與發(fā)展到 MODS有關,其中 APACHEⅡ評分升高、合并慢性病、血肌酐水平升高、細菌培養(yǎng)陽性等是 MODS發(fā)生的危險因素。因此早期對這些因素進行監(jiān)測并采取及時的控制措施可以提高膿毒癥患者治愈率,降低病死率。

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10 Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004,32(10):858-873.

11 Rivers EP,Coba V,Whitmill M.Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock:a contemporary review of the literature[J].Curr Opin Anaesthesiol,2008,21(3):424.

本文鏈接——疑似膿毒癥患者血液培養(yǎng)陽性樣本分子檢測可快速確定感染原種屬

近日,芬蘭和英國學者合作的觀察性研究發(fā)現(xiàn),通過基于 DNA的微列陣技術確定感染原的菌屬,敏感性、特異性均比較高,且所需時間較傳統(tǒng)檢測方式更少。該檢測方式將使得循證干預臨床膿毒癥更早、更快開始。相關論文 2009年 12月 10日在線發(fā)表于 《柳葉刀》(Lancet)雜志。

該研究納入了臨床疑似膿毒癥者的血液培養(yǎng)陽性樣本 2 107例,分別通過傳統(tǒng)培養(yǎng) (芬蘭)和分子檢測(英國和芬蘭 2個中心)分析。分子檢測通過聚合酶鏈反應 (PCR)和微列陣方法擴增和檢測 50種菌屬的 gyrB、parE和 mecA基因來確定感染原種屬。

結(jié)果發(fā)現(xiàn),1 807例 (86%)血液培養(yǎng)陽性的樣本被分子檢測法檢出病原菌。分子檢測的臨床敏感性為94.7%,特異性為 98.8%。檢測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)菌血癥的敏感性和特異性均達到100.0%。分子檢測比傳統(tǒng)培養(yǎng)法平均快18 h。