徐曉紅

2001年 1月—2009年 11月,我院對(duì)340例妊娠合并子宮肌瘤患者行剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù),發(fā)現(xiàn)是安全可行的,沒(méi)有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年 1月—2009年 12月我院收治晚期妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)產(chǎn)婦 340例為觀察組,年齡 21～40歲,孕周 36～41周;初產(chǎn)婦 216例,經(jīng)產(chǎn)婦 124例。均以術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肌瘤及術(shù)后病理證實(shí)得以確診。抽取同期住院妊娠未合并子宮肌瘤單純行剖宮產(chǎn)者 340例為對(duì)照組,年齡 20～35歲,孕周 36～41周。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)妊娠合并子宮肌瘤的大小、個(gè)數(shù)、部位及病理類(lèi)型。比較兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、惡露干凈時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組單個(gè)肌瘤 237例,多個(gè)肌瘤 l03例;漿膜下肌瘤 72例,肌壁間肌瘤 194例,黏膜下肌瘤 23例,多發(fā)性肌瘤 51例;直徑 ＜5 cm的肌瘤 189例,直徑 ＞5 cm肌瘤 151例 (見(jiàn)表 1)。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、惡露干凈時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表 2)。

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤是較為常見(jiàn)的妊娠合并癥,是產(chǎn)科常見(jiàn)的高危妊娠情況。妊娠合并子宮肌瘤發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.3%～7.2%[1]。由于妊娠合并子宮肌瘤的大小、部位、類(lèi)型及肌瘤變性可對(duì)妊娠、分娩及產(chǎn)褥期造成不同影響,臨床處理方式不同其妊娠結(jié)局也不同。直徑 ＜5 cm的子宮肌瘤對(duì)妊娠分娩的影響不大,而肌瘤直徑 ＞5 cm的肌壁間肌瘤或黏膜下肌瘤可妨礙胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)而造成胎位不正,使橫位、臀位的發(fā)生率增加。分娩過(guò)程中由于子宮肌瘤影響子宮的正常收縮,使產(chǎn)程延長(zhǎng),嵌頓在盆腔內(nèi)的肌瘤可能阻塞產(chǎn)道,造成難產(chǎn),以上均增加了剖宮產(chǎn)的機(jī)會(huì)。此外子宮肌瘤還可以影響產(chǎn)后子宮收縮,引起產(chǎn)后出血或子宮復(fù)舊不良。因此妊娠合并子宮肌瘤為孕產(chǎn)婦高危因素之一,妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù),積極防治、警惕各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

表1 340例子宮肌瘤患者臨床資料Table 1 Clinical data of 340 patients with uterine leiomyoma

3.2 子宮肌瘤患者通常無(wú)臨床癥狀,多是在孕期產(chǎn)檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn),部分病例是在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。超聲檢查簡(jiǎn)便易行,診斷子宮肌瘤有較高的準(zhǔn)確性,還可動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)孕期子宮肌瘤的變化,是診斷子宮肌瘤較好的方法。

3.3 關(guān)于剖宮產(chǎn)是否能同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)長(zhǎng)期以來(lái)一直存在兩種觀點(diǎn)[2],其中一種認(rèn)為由于妊娠期肌瘤血管豐富,邊界不明顯,剝離時(shí)易引起大出血,胎兒娩出后子宮收縮變形致使肌瘤位置改變而增加手術(shù)難度,并且剖宮產(chǎn)后子宮肌瘤會(huì)縮小,故不主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù);另一種認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的子宮肌瘤同時(shí)行切除時(shí),既能消除患者對(duì)子宮肌瘤的恐懼和壓力,也可避免產(chǎn)后子宮肌瘤影響子宮復(fù)舊所造成產(chǎn)后出血,同時(shí)終止肌瘤繼續(xù)發(fā)展變性,避免患者二次手術(shù)對(duì)身體上、精神上的損害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)本院治療的體會(huì),筆者認(rèn)為如剖宮產(chǎn)時(shí)將肌瘤留在子宮上,留下了切除子宮的隱患,給產(chǎn)婦帶來(lái)心理和精神上的痛苦。從近期來(lái)看,肌瘤可影響子宮復(fù)舊,惡露明顯延長(zhǎng),甚至造成繼發(fā)感染。如技術(shù)熟練,操作謹(jǐn)慎,剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮肌瘤切除術(shù)是完全可行的。本研究顯示,兩組患者術(shù)中出血量無(wú)明顯差異,這說(shuō)明妊娠合并子宮肌瘤的患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤切除術(shù)并不增加術(shù)中出血量,對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)無(wú)不良影響。隨著麻醉技術(shù)的日益提高,剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷完善,對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤的患者可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。但對(duì)于靠近子宮動(dòng)靜脈、輸尿管的大肌瘤要慎重處理。特別是 ＞10 cm的肌瘤,或?yàn)槎喟l(fā)性及闊韌帶內(nèi)、宮角部、直腸窩、宮頸等部位肌瘤操作時(shí)一定要輕柔謹(jǐn)慎,避免出血過(guò)多或損傷輸尿管、膀胱、直腸。對(duì)于妊娠合并心臟病、子癇、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、血液病患者及剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血等危重患者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間,不宜同時(shí)行肌瘤切除術(shù)。

表2 觀察組與對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后情況比較 (x ±s)Table 2 Comparison of clinical data between observation group and control group during and after the operation

3.4 在剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)行 B超檢查,了解肌瘤及胎盤(pán)位置,準(zhǔn)備充足的血源,術(shù)者必須技術(shù)熟練。腰硬膜聯(lián)合麻醉成功后 5 min經(jīng)直腸置入卡孕栓 2 mg,采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。因肌壁間肌瘤可隨剖宮產(chǎn)后的宮體變小而縮小甚至隱匿,故需要常規(guī)在剖宮取胎前探查肌瘤位置,以免遺漏。待胎兒和胎盤(pán)娩出后,宮體部注射縮宮素20 U,同時(shí)靜脈滴注 0.9%氯化鈉溶液500 ml加20 U縮宮素。漿膜下肌瘤和壁間肌瘤均在子宮切口縫合恢復(fù)子宮的完整性后行肌瘤切除術(shù),以免影響子宮收縮。首先在子宮兩側(cè)的闊韌帶無(wú)血管區(qū)打孔用止血帶臨時(shí)結(jié)扎雙側(cè)子宮血管,減少出血,注意 20～25 min松解一次,以免影響子宮血供。在瘤體的周?chē)⑸浯贵w后葉素 6 U,于將剝除的肌瘤四周及基底部界限予以分離,分離后不要剪掉肌瘤四周的子宮肌層組織,使其不致在剝除肌瘤后因組織回縮而增加剝除切口的張力,影響傷口愈合同時(shí)。再根據(jù)瘤體與子宮的關(guān)系選用不同的肌瘤切除術(shù)式。黏膜下肌瘤,血管鉗鉗夾瘤體基底部并切除后,用 0-1號(hào)愛(ài)惜康可吸收線 “8”字縫合結(jié)扎止血;帶蒂的漿膜下肌瘤,在瘤體的基底部做梭形切口,注意蒂部切口應(yīng)距離子宮壁一定的距離,保留一些蒂部的子宮肌層組織,以備回縮,并可利用它覆蓋傷口。較大漿膜下肌瘤在剝除時(shí),可用多把血管鉗鉗夾蒂部連續(xù)間段縫合數(shù)針 (不用拉緊縫線),邊退血管鉗邊依次拉緊縫線依次打結(jié)。切忌盲目追求手術(shù)速度,以致包膜肌層纖維撕裂,肌瘤切除后創(chuàng)面積血較多,難以縫合,導(dǎo)致子宮切除或勉強(qiáng)縫合后創(chuàng)面感染。剝除子宮肌瘤時(shí),子宮切口縫合多采用連續(xù)褥式縫合法直接封閉瘤腔;肌壁間肌瘤,建議在瘤體處沿宮體縱軸直接切開(kāi)子宮漿膜達(dá)瘤體,鈍銳性分離切除子宮肌瘤。多發(fā)性子宮肌瘤,鄰近的多個(gè)肌瘤盡量采取相近的一個(gè)切口,可以潛行挖除,注意縫合時(shí)不留無(wú)效腔,盡量減少子宮的手術(shù)創(chuàng)面。如肌瘤特大,需行子宮成形術(shù),0-1號(hào)愛(ài)惜康可吸收線行立 “8”字縫合,再以 0-3可吸收線水平褥式包埋縫合漿膜層,形成光滑面,減少術(shù)后粘連。如瘤腔縫合處針眼滲血,鹽水紗布?jí)浩葻o(wú)效,可給予 0.9%氯化鈉 20 ml加 20 U縮宮素局部注射,形成水壓,可以收到良好的效果。此類(lèi)手術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行,迅速切除肌瘤并縫合關(guān)閉瘤腔。瘤腔關(guān)閉后應(yīng)用宮縮劑 (縮宮素或米索前列醇等),出血自然減少。

3.5 產(chǎn)后應(yīng)加強(qiáng)宮縮藥物的應(yīng)用,以減少產(chǎn)后出血。產(chǎn)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素防感染。嚴(yán)密觀察病情變化,術(shù)后隨訪[3]。

綜上所述,隨著手術(shù)方式改進(jìn),大多數(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤同時(shí)行切除術(shù)同正常剖宮產(chǎn)術(shù)相比,無(wú)論出血量以及術(shù)后恢復(fù)情況均無(wú)顯著性差異,并且不增加術(shù)后感染率及住院時(shí)間。只要選擇好病例,與患者及家屬充分溝通,做到知情同意,術(shù)中術(shù)后做好充分的預(yù)防措施,不增加患者痛苦,消除了年輕婦女帶瘤生活或因子宮肌瘤行子宮切除的心理負(fù)擔(dān)和壓力,有利于產(chǎn)后恢復(fù),降低二次手術(shù)率及子宮切除術(shù)的發(fā)生率[4],剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)是安全可行的。

1 王毅華,金皖玲 .138例妊娠合并較大子宮肌瘤分娩期的臨床處理 [J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(11):1442-1444.

2 馬麗,藺莉 .剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)核出子宮肌瘤患者臨床及預(yù)后分析 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(9):3084.

3 王雁,王建六.妊娠合并子宮肌瘤的治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,9(3):522.

4 周永來(lái),楊家莉,田林生,等.剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除術(shù) 302例臨床分析 [J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2008,9(4):376-377.