尚 暉,王達義,溫國宏,常 巍,郭振鵬

由于結核菌的耐藥,及中國人口流動性增加,近年來結核病的發(fā)病率明顯上升[1-3],其中脊柱結核是最常見的肺外結核,胸腰椎是脊柱結核的好發(fā)部位,占全骨關節(jié)結核的 50%,其中 99%為椎體結核,病變累及椎間盤和相鄰椎體,常出現(xiàn)椎旁膿腫或腰大肌膿腫、脊柱后凸畸形、脊髓受壓。因為脊柱結核患者早期癥狀僅表現(xiàn)為單純腰痛,容易被忽視,許多患者常是因為局部寒性膿腫、包塊或竇道才來就診,大多合并脊柱后凸畸形。故目前脊柱結核的外科治療不同與以往單純病灶清除植骨,還需考慮后凸畸形矯形的問題。目前脊柱結核伴后凸畸形外科治療方法有多種[4-11],本研究認為,胸腰段結核可以考慮一期手術治療,伴有后凸畸形的胸腰段結核應根據(jù)不同的分型結果選擇不同的手術方式,我科 2004—2009年收治的67例脊柱胸腰段結核患者,均采用一期手術治療,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2004年 5月—2009年 5月收治的 67例脊柱胸腰段結核伴后凸畸形患者為研究對象,其中男 42例,女 25例;年齡 18～61歲;病史 5個月 ～3年 4個月。均依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、查體、紅細胞沉降率等實驗室檢查、X線片、CT或 MRI檢查,術前診斷為胸腰椎結核,術后得到病理證實。病變部位為胸11～腰 3。結核累及范圍:單節(jié)段55例,雙節(jié)段 12例 (不包括跳躍性多節(jié)段)。16例伴有神經(jīng)受壓癥狀,神經(jīng)功能按 Frankel分級:B級 1例,C級 5例,D級 10例。后凸畸形 Cobb角 5°～100°,平均 54.6°,其中Ⅰ型 (Cobb角 ＜30°)24例, Ⅱ型 (Cobb角 30°～60°)39例, Ⅲ型 (Cobb角 ＞60°)4例 。

1.2 方法 無神經(jīng)損傷患者,術前全身4聯(lián)以上規(guī)范抗結核治療 2周以上,完善相關檢查無手術禁忌證。

1.2.1 Ⅰ型患者手術方式 采用單純手術前路病灶清除 +植骨融合前路鋼板內(nèi)固定 8例,先行后路 AF釘或釘棒內(nèi)固定再行前路病灶清除植骨融合16例。

單純前路病灶清除 +植骨融合前路鋼板內(nèi)固定術,全身麻醉,氣管插管,常規(guī)病灶重的一側側臥位,腹膜后入路,采用12肋緣下切口,必要時切除 12肋骨。若為胸 12～腰 1,采用沿 11肋做切口,小心剝離肋骨并切除 11肋前中部分,肋膈角胸膜返折處注意小心分離,避免損傷胸膜,處理節(jié)段血管。徹底清除膿液、結核性干酪樣壞死組織、死骨、變性的椎間盤,在上下正常椎體邊緣各開一骨槽便于植骨,應用撐開器在上下椎體間撐開后測量需要植骨長度。局部反復沖洗,深部應用鏈霉素明膠海綿止血。取合適的自體三面帶皮質髂骨在椎間前緣撐開的狀態(tài)下植入,松開撐開器后骨塊卡合牢固。固定鋼板加壓或雙釘棒固定前中柱,重建脊柱穩(wěn)定性。鏈霉素 1 g灑入病灶區(qū),常規(guī)放置腹膜后引流管切口旁引出。

后路固定 +前路結核病灶清除植骨融合術,全身麻醉,氣管插管,患者先取俯臥位,作后路正中切口,在相鄰正常椎體置入 AF釘或釘棒,進行復位和內(nèi)固定,同時矯正輕度后凸畸形,術中透視了解螺釘位置和矯形效果。放置引流管,依層縫合背部切口。再由原前路切口行肋骨或帶三面皮質骨髂骨植骨,病灶內(nèi)置鏈霉素,放置胸腔閉式引流管或后腹膜引流管,關閉切口。再翻身取側臥位行前路手術,具體方式如單純前路病灶清除 +植骨融合內(nèi)固定術。

1.2.2 Ⅱ型患者手術方式 采用先行后路 AF釘或釘棒矯正后凸畸形并內(nèi)固定,再行前路病灶清除植骨融合。

1.2.3 Ⅲ型患者手術方式 采用先后路行 360°全脊椎截骨內(nèi)固定矯正后凸畸形,再行前路病灶清除植骨融合。全身麻醉,氣管插管,患者俯臥位。常規(guī)暴露截骨節(jié)段上下各 2個節(jié)段,于上下兩個正常椎體雙側置椎弓根螺釘,選擇一側用固定棒原位臨時固定,在另一側行椎弓根切除截骨。切除一側的椎板、椎弓根和椎體,打斷攣縮的前縱韌帶和病椎上下椎間盤,清除硬脊膜前方的病灶。同樣的方法處理對側,達到 360°環(huán)形減壓。兩側依次選擇預彎好的鈦棒。放置引流管,依層縫合背部切口。再翻身行前路手術,反復沖洗后傷口灑入鏈霉素,取三面皮質髂骨在正常椎體間植骨,放置引流,依層關閉切口。

1.3 術后患者均常規(guī)抗感染治療 1周和抗結核治療 6個月以上 (2個月異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇;4個月異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇),加強營養(yǎng)支持治療,復查 X線片,固定牢固可早期下床,必要時加用支具輔助。每個月常規(guī)復查血常規(guī)、肝腎功能、紅細胞沉降率,術后 1、3、6、12個月常規(guī)復查 X線片;隨訪半年至 5年。

2 結果

2.1 術前、術后后凸畸形 Cobb角比較術前后凸畸形 Cobb角 5°～100°,平均54.6°;術后后凸畸形 Cobb角 -5°～37°,平均 13.7°。

2.2 治療效果 Ⅰ型 8例采取單純前路病灶清除 +植骨融合前路鋼板內(nèi)固定術患者,手術時間 130～210 min,平均 175 min;失血 350～750 ml,平均 485 ml。16例采取后路固定 +前路結核病灶清除植骨融合術患者,手術時間 150～240 min,平均 190 min;失血 350～850 ml,平均 495 ml。Ⅱ型患者手術時間 190～250 min,平均 220 min;失血 350～900 ml,平均 510 ml。Ⅲ型患者手術時間 280～380 min,平均 340 min;失血 850～1 550 ml,平均1 200 ml。

患者均順利完成手術,5例出現(xiàn)胸膜損傷,術中縫合胸膜。術后,5例患者出現(xiàn)引流管竇道形成,經(jīng)換藥 2個月后愈合;2例患者行胸腔閉式引流,拔管后未出現(xiàn)血氣胸并發(fā)癥;1例患者出現(xiàn)雙下肢癱瘓癥狀加重,出院時基本恢復至入院水平,3個月復查時基本恢復正常肌力。Frankel分級中,B級 1例恢復到 D級,C級 5例和 D級 10例患者均恢復到正常肌力。4例植骨愈合時間超過 12個月,其中 1例全身抗結核治療 (加用新抗結核藥物)一年半后植骨愈合。典型病例:男,29歲,術前胸部 X線、CT顯示胸腰段結核并且明顯后凸畸形,術后 1年胸部X線正側位片顯示植骨愈合,后凸畸形矯正,內(nèi)固定位置良好 (見圖 1～5)。

圖1 術前外側觀Figure 1 The appearance of preoperative

圖2 術后外側觀Figure 2 The appearance of postoperative

圖3 術前胸部 X線顯示Figure 3 The X-Ray of preoperative

圖4 術前胸部 CT顯示Figur e 4 The CT of preoperative

圖5 術后 1年胸部 X線顯示Figur e 5 The X-Ray one year after postoperative

3 討論

當前,胸腰椎結核發(fā)病率呈逐年上升趨勢,胸腰段結核常導致椎體塌陷而破壞脊柱的穩(wěn)定性,從而導致脊柱后凸畸形以及脊髓受壓等嚴重并發(fā)癥[12]。隨著脊柱外科技術的發(fā)展和手術治療的優(yōu)點,胸腰段結核的保守治療逐漸被外科綜合治療所替代[12-13]。外科綜合治療即手術治療和手術前后的抗結核藥物治療。脊柱結核外科治療的目的即充分清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩(wěn)定。

3.1 胸腰段結核伴后凸畸形的分型 由于胸腰段本身的解剖特點,該處發(fā)生結核很容易導致嚴重的后凸畸形。后凸畸形的嚴重程度常決定患者是否會有神經(jīng)壓迫癥狀,對手術治療方案的提出有指導性意義,并決定患者的預后[14-15]。目前對胸腰段結核的患者,手術治療前沒有對這類患者進行統(tǒng)一的評估。

胸腰段結核合并后凸畸形和先天性脊柱后凸畸形相似,后凸角度的大小決定手術的難易程度和手術入路方式的選擇。本研究根據(jù)胸腰段結核合并后凸畸形患者的X線側位片后凸 Coob角的測量,進行統(tǒng)一分型,有一定臨床意義。

3.2 胸腰段結核伴后凸畸形的術式選擇胸腰段結核伴后凸畸形的手術目的是有效清除病灶、矯正后凸畸形及重建脊柱穩(wěn)定性。

3.2.1 前路病灶切除 +植骨融合矯形內(nèi)固定術 適用于Ⅰ型患者,脊柱結核病變多累及椎間盤和椎體前中柱,常伴有大的椎旁或腰大肌膿腫,對脊柱的穩(wěn)定性破壞較重。前路手術可以直接徹底的實行病灶清除術,清除膿腫、壞死的椎間盤、死骨,直到暴露正常骨質,然后施行椎體間前中柱有效的植骨融合,恢復其高度,重建脊柱穩(wěn)定性。Ⅰ型胸腰段伴后凸畸形患者,畸形輕,加上本身胸腰段處有生理性的輕度后凸,對于后凸畸形的改善要求不高,只需要徹底的清除病灶并有效的融合固定,就能達到很好的治療效果。

3.2.2 先后路內(nèi)固定再前路病灶切除、椎體間植骨融合術 適用于Ⅰ～Ⅱ型患者,尤其是Ⅱ型患者,伴有中度胸腰段后凸畸形,需要在術中能夠一并矯正。對于需要矯形的患者,常需上下分別多暴露 1～2個節(jié)段,由于前路手術解剖特點,暴露和矯形操作均較為困難,延長了手術時間。同時,雖然結核病灶區(qū)固定目前已經(jīng)逐漸被接受,但是局部病灶區(qū)固定仍然帶來了感染機會增加的隱患;而從后路內(nèi)固定,能夠避免內(nèi)固定在病灶區(qū)直接接觸,同時采用后路矯形技術,很容易達到中度后凸畸形的矯形。在后路堅強的椎弓根內(nèi)固定的基礎上,前路需要暴露的手術視野減少,操作簡單,雖然兩個切口手術,手術時間和出血差異不大。

3.2.3 后路病灶清除并后路矯形 (截骨)內(nèi)固定術 適用于Ⅲ型患者,該類患者后凸畸形嚴重,后凸畸形使患者平臥困難,并伴有神經(jīng)壓迫,使患者喪失勞動能力。單純前路和簡單的后路矯形手術,很難達到良好的矯形,并且嚴重后凸畸形增加了手術癱瘓風險。手術需要達到以下目的:完整的病灶清除;堅強的內(nèi)固定和植骨重建;良好的矯形;徹底的神經(jīng)減壓。對于嚴重后凸畸形患者,進行一期前路畸形矯正及椎管減壓的聯(lián)合手術危險性相對較大,且矯正度并不能達到理想的預期值。而后方全脊椎截骨矯形能力強,截骨矯形最高可矯正后凸 100°以上[16-18]。矯形時可以采用單純后方壓縮靠攏,或者結合前柱撐開達到矯形目的,臨床廣泛應用于先天性角狀后凸畸形、腫瘤、感染等引起的嚴重后凸畸形,對合并側彎畸形同樣能夠達到后方三維矯形。由于胸腰段的后凸畸形,為病椎的后方切除暴露創(chuàng)造了條件,可直視下行狹窄椎管 360°的減壓。3.3 內(nèi)固定的使用及穩(wěn)定性的重建 相對穩(wěn)定的脊柱結構對于脊柱結核的治療越來越重要,特別是伴有后凸畸形的患者。單純的病灶清除、植骨不能很好地恢復脊柱的穩(wěn)定性,術后需要絕對臥床或者石膏床,高年齡患者易出現(xiàn)骨不愈合和其他并發(fā)癥,加重畸形,所以術中需要選擇堅強的內(nèi)固定并行脊柱穩(wěn)定性的重建。

目前新型的脊柱前路內(nèi)固定物如 Z-plate鋼板等已經(jīng)廣泛應用于臨床。有加壓和撐開的滑動槽,通過撐開可矯正脊柱的后凸畸形,當植骨時通過加壓使植骨塊有良好的穩(wěn)定功能。但是前路鋼板固定的缺點是:(1)矯正后凸畸形有限;(2)術中需要暴露充分;(3)脊柱結核大多累及多個椎體,胸腰段由于肋骨的阻擋,前路固定范圍有限;(4)前路固定內(nèi)固定物位于病灶內(nèi),是潛在的感染源;(5)抗旋轉作用相對薄弱。盡管目前國內(nèi)外文獻有許多對脊柱結核患者行前路病灶清除及內(nèi)固定的成功報道,但在病灶區(qū)直接行內(nèi)固定仍然存有爭議[19]。目前常用的后路內(nèi)固定物有 AF釘和釘棒系統(tǒng)。AF釘廣泛應用于骨折,有復位效果好、易操作的優(yōu)點,可應用于脊柱結核伴中度后凸畸形的治療,但是缺點是不能長久固定,一般半年以后病灶區(qū)植骨愈合后需要取出,否則容易引起斷裂,另外不能應用于多節(jié)段病灶固定;釘棒系統(tǒng)應用于后路手術最為廣泛,能夠根據(jù)患者的后凸畸形選擇合適的預彎角度和矯形長度,允許長節(jié)段跨節(jié)段固定,手術操作不復雜、創(chuàng)傷較小、術后并發(fā)癥少,能夠達到堅強的三維固定。

椎體重建一般選擇自體三面皮質髂骨或者鈦網(wǎng)固定在正常的椎體間。三面皮質髂骨有抗壓力強、骨質良好、易于愈合的優(yōu)點。條件允許的情況下,最好選擇填滿松質骨的鈦網(wǎng)重建。鈦網(wǎng)的優(yōu)點在于:具有堅強的支撐作用和穩(wěn)定性;取材和安裝方便,減少手術時間;組織相容性好[9]。

3.4 綜合治療的重要性 脊柱結核是全身性結核病的局部表現(xiàn),外科治療雖然能夠縮短抗結核化療時間,但僅是一種輔助治療手段,不能替代所有的治療。脊柱結核手術前后合理的抗結核化學治療和支持治療是取得良好療效和避免病灶復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。由于結核菌耐藥的產(chǎn)生,有時需要結合結核桿菌的藥敏試驗進行有針對性的治療。

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