陳劍鋒,陳安民,郭風(fēng)勁,王 江,任 曄,王茂朋,張 帆

髖關(guān)節(jié)疾病是臨床常見(jiàn)的疾病,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。一般認(rèn)為只要有關(guān)節(jié)破壞的 X線征象,伴有中 ～重度持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙,通過(guò)其他各種非手術(shù)治療不能得到有效緩解,都有進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的指征。干骺端全髖(METHA)短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)代表的是新一代髖關(guān)節(jié)假體,髖關(guān)節(jié)置換在臨床已取得巨大的成功,但是依然面對(duì)很多爭(zhēng)議[2]。我院 2009年 1月—2010年 3月收治 13例髖關(guān)節(jié)疾病患者行 METMA短柄髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院因髖關(guān)節(jié)疾病行 METHA短柄髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)患者 13例為研究對(duì)象,其中男 8例、女 5例;年齡46～65歲,平均 52歲。10例股骨頭缺血性壞死,3例髖關(guān)節(jié)原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎?；颊呔畜y部疼痛,功能障礙和跛行癥狀,經(jīng)各種非手術(shù)治療無(wú)效。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用德國(guó) METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)操作器械。術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆正側(cè)位 X線片 (見(jiàn)圖1)及其股骨正側(cè)位 X線片。用模板測(cè)量確定所選假體大小及確定股骨頸截骨高度并對(duì)患髖骨質(zhì)情況進(jìn)行評(píng)估。硬膜外麻醉或全麻后,患者側(cè)臥位,采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,以股骨大粗隆為頂點(diǎn)做后外側(cè)切口切開(kāi)闊筋膜張肌并鈍性分離臀大肌纖維,電刀切開(kāi)外旋肌群,暴露髖關(guān)節(jié)后側(cè)和股骨大粗隆部,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊暴露股骨頸,于大轉(zhuǎn)子與股骨頸交界處上方 10 mm開(kāi)始,與股骨縱軸的理想角度是 50°股骨頸處至少保留5 mm寬的完整皮質(zhì)環(huán),用電鋸切斷股骨頸。取出病變股骨頭,切除髖臼緣關(guān)節(jié)囊并清除髖臼緣骨贅,注意保護(hù)髖臼橫韌帶,用髖臼銼磨除髖臼軟骨至點(diǎn)狀均勻滲血,選用合適型號(hào)的人工髖臼外杯置入髖臼,用 2枚螺釘固定髖臼外杯并擰入封堵螺絲。開(kāi)髓:用特制彎髓腔銼于截骨平面中心打開(kāi)髓腔,彎髓腔銼一邊輕輕轉(zhuǎn)動(dòng),一邊往外側(cè)皮質(zhì)方向前行。彎髓腔銼上的標(biāo)記用于確定深度,同時(shí)對(duì)應(yīng)與相應(yīng)柄的截骨高度。從最小的彎髓腔銼開(kāi)始,從髓腔中央進(jìn)入,插入時(shí)彎髓腔銼尖端應(yīng)接觸外側(cè)皮質(zhì)層前行。用磨銼銼平股骨頸截骨面骨質(zhì),將組配式股骨柄試模連接到彎髓腔銼,進(jìn)行試模復(fù)位。分別安裝髖臼內(nèi)杯試模,調(diào)試頸部和頭部,試行復(fù)位髖關(guān)節(jié)后,活動(dòng)髖關(guān)節(jié)檢查股骨假體和髖臼假體之間的位置是否正確,一般中立位頭臼覆蓋率最大為合適。同時(shí)檢查下肢長(zhǎng)度,外展肌肉力,活動(dòng)范圍,同時(shí)分別在屈曲90°和伸直位檢查髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性,觀察是否有股骨頸與髖臼緣的撞擊。再次脫位髖關(guān)節(jié)取出試頭及試頸,彎髓腔銼和髖臼內(nèi)杯試模,將髖臼內(nèi)杯假體置入髖臼外杯。選用與彎髓腔銼相同規(guī)格的METHA股骨假體沿髓腔長(zhǎng)軸擊入股骨髓腔近端,通過(guò)徒手盡量向深部插入,然后用打擊器 (ND401R)推到最終固定位置。如植入需要引導(dǎo),則可以采用ND655R器械。沖洗擦干股骨近端將股骨頭放入輕輕錘擊固定。沖洗臼內(nèi)面,安上聚乙烯內(nèi)襯后復(fù)位關(guān)節(jié)。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔,檢查有無(wú)明顯出血灶,關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管 1根,修復(fù)各自對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)囊、肌肉等軟組織,恢復(fù)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的解剖結(jié)構(gòu)。間斷縫合闊筋膜張肌,縫合皮膚,局部加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后髖關(guān)節(jié)置于外展位30°穿丁字鞋,常規(guī)應(yīng)用抗生素 3～5 d,24～48 h拔出引流管,拔出引流管后拍髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片 (見(jiàn)圖 2),判斷假體的位置。術(shù)后第一階段 (0～3 d)疼痛比較嚴(yán)重,患者以休息和止痛為主。第二階段 (4～14 d)主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及肌力恢復(fù)訓(xùn)練。第三階段 (2～4周)以增強(qiáng)肌力為主,保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

圖1 髖關(guān)節(jié)疾病術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位 X線片F(xiàn)igure 1 The preoperative standard anteroposterior radiograph showing hip joint disease

圖2 髖關(guān)節(jié)疾病術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位 X線片F(xiàn)igure 2 The postoperative standard anteroposterior radiograph of the replaced hip joint

1.4 療效評(píng)價(jià) 患者術(shù)前、術(shù)后 12個(gè)月均行髖關(guān)節(jié)功能 (Harris)評(píng)分,評(píng)分越高關(guān)節(jié)功能越好?；颊咝g(shù)前、術(shù)后 12個(gè)月行放射學(xué)評(píng)估。

2 結(jié)果

本組患者隨訪 9～15個(gè)月,平均 12個(gè)月。手術(shù)時(shí)間 120～180 min,平均 150 min。術(shù)中出血量 200～600 ml,平均 400 ml?；颊咝g(shù)前髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分為 (38.6±1.3)分,術(shù)后 12個(gè)月的 Harris評(píng)分為(89.4±3.0)分。術(shù)后 X線片測(cè)量假體位置合理。患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況良好,髖關(guān)節(jié) X線片確認(rèn)置入假體后即可扶助行器下地活動(dòng)?；颊邿o(wú)一例發(fā)生傷口感染、術(shù)后脫位、假體松動(dòng)和雙下肢不等長(zhǎng)等并發(fā)癥。

3 討論

1979年意大利著名的人工關(guān)節(jié)專家Pipino教授經(jīng)過(guò)多年的努力,成功地推出了保留股骨頸的生物固定型假體,自應(yīng)用以來(lái)取得了較好的臨床效果。從而使“短柄髖”這一理念與技術(shù)不斷得到重視與發(fā)展,技術(shù)越發(fā)趨于成熟[3]。METHA短柄髖系統(tǒng)則是短柄髖技術(shù)的佼佼者與代表。在德國(guó) METHA短柄髖系統(tǒng)自 2004年投入臨床應(yīng)用,占據(jù)了德國(guó)每年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的 30%,代表了當(dāng)今髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)新的發(fā)展趨勢(shì)。

短柄髖與傳統(tǒng)髖相比,有以下區(qū)別:(1)柄相對(duì)短小,保留了更多的骨量與骨質(zhì)[4]。同時(shí)保全股骨頸距,可以減少假體松動(dòng)或假體下陷的機(jī)會(huì)和程度,也為翻修提供了較好的骨質(zhì)基礎(chǔ)。而傳統(tǒng)的長(zhǎng)柄必須切除正常的股骨頸,才能將 15 cm長(zhǎng)的 “椎子”完全插入股骨髓腔,再進(jìn)行固定[5-6]。 (2)短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)可以重建髖關(guān)節(jié)的生理性機(jī)制,使髖關(guān)節(jié)和周?chē)募∪膺_(dá)到很好的平衡。短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)對(duì)股骨頸和大轉(zhuǎn)子部位的骨質(zhì)進(jìn)行保留,保留原有的骨質(zhì)、軟組織和肌肉,使關(guān)節(jié)受力和肌力獲得平衡。 (3)短柄髖更符合人體生物力學(xué)特點(diǎn),有效避免了股骨近端的應(yīng)力遮擋。股骨頸是股骨近端最堅(jiān)實(shí)的結(jié)構(gòu),是人體髖部應(yīng)力分布的中心,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切除股骨頸,人體負(fù)重時(shí)假體可改變作用于股骨近端的正常應(yīng)力大小、方向和分布。原股骨近端承擔(dān)的應(yīng)力,部分經(jīng)髓內(nèi)假體直接傳至股骨遠(yuǎn)端,造成股骨近端的應(yīng)力遮擋[7]。根據(jù) Wolff定律,異常變應(yīng)力會(huì)引起骨組織的自我調(diào)節(jié)和重新塑形,骨的生理應(yīng)力刺激降低,引起骨重建負(fù)平衡,導(dǎo)致股骨近端骨量減少和骨質(zhì)疏松。Devane等[8]認(rèn)為偏心踞是影響聚乙烯磨損的重要因素之一,髖關(guān)節(jié)假體偏心踞增大,外展力臂則增大,從而降低了維持正常步態(tài)所需的外展肌力,使得關(guān)節(jié)受力降低,同時(shí)關(guān)節(jié)磨損也減少[9]。反之,切除股骨頸則偏心踞減少,增加了外展張力,從而增加了關(guān)節(jié)負(fù)荷。相關(guān)研究也說(shuō)明保留股骨頸也能為保留骨儲(chǔ)備,通過(guò)保留股骨頸來(lái)保存骨量和大部分干骺端松質(zhì)骨從而有利于二次翻修[10-11]。(4)血供較好,因短柄髖關(guān)節(jié)柄的位置確保了主要承重穩(wěn)定性的同時(shí),股骨頸的截骨法可保留股骨頸周?chē)难I(yíng)養(yǎng),尤其保護(hù)了股骨頸內(nèi)膜的血液供應(yīng)循環(huán),保證骨質(zhì)長(zhǎng)入甚至包繞假體。為遠(yuǎn)期骨長(zhǎng)入,實(shí)現(xiàn)假體的生物性固定提供了保障。 (5)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、術(shù)后患者恢復(fù)快的特點(diǎn)[12]。

METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)不僅秉承了短柄髖的這些優(yōu)點(diǎn),而且這些優(yōu)點(diǎn)更加突出。它還組合了微創(chuàng)手術(shù)的三個(gè)優(yōu)點(diǎn):(1)組配式設(shè)計(jì)使用簡(jiǎn)單、手術(shù)方便,針對(duì)不同的患者可以個(gè)體化使用,組配為最適合患者的假體[13]。(2)短柄型假體更小、柄更短,在保證力學(xué)要求的同時(shí)能保留更多的骨質(zhì)。(3)新的假體表面生物涂層具有一種骨傳導(dǎo)性的作用,同時(shí)促進(jìn)骨質(zhì)和關(guān)節(jié)假體柄之間的接觸,有利于加強(qiáng)假體遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性。

本組患者術(shù)中我們的體會(huì)是:股骨頸長(zhǎng)度的變化能夠改變髖部肌肉的力臂,從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)力學(xué)的變化,股骨頸的保留使臀肌的力臂恢復(fù)到生理狀況。同時(shí)近端表面整體的涂層還加快二期固定。使用短柄小假體保留了大部分的股骨頸及附著在其上的肌肉、肌腱系統(tǒng),使得再次翻修手術(shù)變得簡(jiǎn)單易行,尤其適用于骨質(zhì)良好的年輕患者。本研究顯示 METHA短柄髖關(guān)節(jié)置換具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

任何一項(xiàng)好的技術(shù)并不是適用于所有患者,METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)同樣如此,其適應(yīng)證包括退化性骨關(guān)節(jié)病和股骨頭壞死。骨質(zhì)良好是手術(shù)成功的前提條件,明顯的髖內(nèi)翻和髖內(nèi)翻嚴(yán)重的發(fā)育異常性髖關(guān)節(jié)病或股骨頸短小都不適合采用METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)。因 METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)具有前述的優(yōu)點(diǎn),所以年齡不是主要考慮的因素。只要 METHA短柄髖假體置入的幾個(gè)主要力學(xué)支持結(jié)構(gòu)(如完整的股骨距、股骨頸完整的皮質(zhì)環(huán)、股骨后外側(cè)骨皮質(zhì))沒(méi)有因創(chuàng)傷或骨病等原因受到破壞就能夠施行 METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)植入手術(shù)。當(dāng)然,這項(xiàng)技術(shù)尤其適用于骨質(zhì)良好的年輕患者。

總之,短柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法,不僅可以解決關(guān)節(jié)疼痛,還可以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,積極預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥,及早指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練,提高手術(shù)效果。

1 Kam DC,Gardeniers JW,Veth RP,et al.Total hip arthroplasty in patients under 40 yearsof age and,if indicated,reconstruction of acetabular defects with bone impaction grafting[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2010,154:A811.

2 Hube R,Zaage M,Hein W,et al.Early functional results with the mayo-hip,a short stem system with metaphyseal-intertrochanteric fixation[J].Orthopade,2004,33(11):1249-1258.

3 Gagala J,Mazurkiewicz T.Early experiences in the use of mayo stem in hip arthroplasty[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol,2009,74(3):152-156.

4 Falez F,Casella F,Panegrossi G,et al.Perspectives on metaphyseal conservative stems[J].JOrthop Traumatol,2008,9(1):49-54.

5 Oetgen ME,Huo MH,Keggi KJ.Revision total hip arthroplasty using the Zweymuller femoral stem[J].J Orthop Traumatol,2008,9(2):57-62.

6 Meneghini RM,Hallab NJ,Berger RA,et al.Stem diameter and rotational stability in revision total hip arthroplasty:a biomechanical analysis[J].J Orthop Surg Res,2006,1:5.

7 Hagel A,Hein W,Wohlrab D.Experience with the mayo conservative hip system[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2008,75(4):288-292.

8 Devane PA,Horne JG.Assessment of polyethylene wear in total hip replacement[J].Clin Orthop Relat Res,1999,(369):59-72.

9 龔莉萍 .肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(29):7074.

10 Amstutz HC,Le Duff MJ.Background of metal-on-metal resurfacing[J].Proc Inst Mech Eng H,2006,220(2):85-94.

11 Chen HH,Morrey BF,An KN,et al.Bone remodeling characteristics of a short-stemmed total hip replacement[J].JArthroplasty,2009,24(6):945-950.

12 Sanguesa-Nebot MJ,Soriano FC,Gabarda RF,et al.Revision hip arthroplasty with a short femoral component in fractured hydroxyapatite fully coated femoral stem[J].JArthroplasty,2010,25(7):1168.

13 Koster G,Walde TA.Revision arthroplasty of the hip:modularity of neck and metaphyseal components[J].Orthopade,2009,38(3):238-247.

14 孫艷杰 .全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院期間功能鍛煉狀況的調(diào)查 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(12):3021.