劉江華,張劍鋒,雷卓青,鄭曉文

腦卒中是目前人類疾病三大死亡原因之一,是人類致殘的主要原因[1]。在我國(guó),腦卒中每年發(fā)病率為 150/10萬(wàn),病死率為 120/10萬(wàn),是造成城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因,幸存者中 70%以上遺有不同程度的功能障礙。患者大多病情危重,現(xiàn)場(chǎng)急救值得重視[2]。院前對(duì)腦卒中的早期診斷,可以盡早啟動(dòng)卒中單元,縮短實(shí)施早期干涉的時(shí)間。因此完善的院前急救體系,是降低病死率、致殘率的關(guān)鍵[3]。本研究對(duì)比分析救護(hù)組與自救組兩種院前急救方式對(duì)急性腦卒中預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院 2009年 1月—2010年 4月急診科連續(xù)收治的新發(fā)腦卒中患者 108例為研究對(duì)象,其中男 63例,女 45例;年齡 21～85歲,平均 (59.1±15.5)歲。均采用 Cincinnatiy院前卒中評(píng)價(jià)表和 Los An 2 geles卒中篩選表,符合任何一種方法判定的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)即可初步診斷為腦卒中,后經(jīng)院內(nèi)顱腦 CT或 MRI證實(shí),均符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的 《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn),排除創(chuàng)傷性腦出血。根據(jù)來(lái)院方式不同分為兩組:自救組 52例,救護(hù)組 56例。兩組在性別、年齡、既往史及卒中性質(zhì)構(gòu)成比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表 1),具有可比性。

1.2 方法 自救組患者自行或由家屬送到我科,未采取任何院前急救措施。救護(hù)組由 120指揮出診接回醫(yī)院救治,方案為接到指令 3～5 min內(nèi)出診,現(xiàn)場(chǎng)均立即給予心電和血氧飽和度監(jiān)護(hù)、快速血糖測(cè)定和普通心電圖檢查,記錄格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分,采用頭高 20°～30°臥位或復(fù)蘇體位,呼吸平穩(wěn)者給予雙腔鼻導(dǎo)管高流量吸氧;氣道不暢者給予吸痰、口咽臨時(shí)氣道及面罩給氧;呼吸抑制或 GCS評(píng)分 ＜8分者,給予口咽通氣管或氣管插管給氧。均使用 BD套管針肘正中靜脈穿刺、0.9%氯化鈉溶液開放靜脈通道。有明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的患者給予 20%甘露醇 250 ml和 (或 )速尿 20～40 mg靜脈推注。血壓藥物干預(yù)以收縮壓 (SBP)＞220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)、舒張壓 (DBP)＞120 mm Hg或平均動(dòng)脈壓 (MAP) ＞130 mm Hg為標(biāo)準(zhǔn)。必要時(shí)行氣管插管、心肺復(fù)蘇 (CPR)等,院內(nèi)開放綠色通道。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]Table 1 Comparison of general materials between two groups

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)入院前并發(fā)癥。(2)神經(jīng)功能后遺癥。(3)死亡:患者由于直接原因所致的死亡。

1.3.2 時(shí)間參數(shù) (1)自救開始時(shí)間:從發(fā)病開始到開始尋求救治時(shí)間。 (2)院前開始急救時(shí)間:指發(fā)病開始到醫(yī)護(hù)人員開始救治的時(shí)間。(3)院外救治時(shí)間:發(fā)病開始到急診科的時(shí)間。(4)院內(nèi)急救時(shí)間:從急診科救治至急救結(jié)束時(shí)間。(5)入住?？茣r(shí)間:從急診科救治至患者入住到?？撇》繒r(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用 (x±s)表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程并發(fā)癥及預(yù)后情況比較 在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中自救組呼吸道阻塞、腦疝及救治后神經(jīng)功能后遺癥發(fā)生率較救護(hù)組均明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。自救組病死率較救護(hù)組明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程并發(fā)癥及預(yù)后情況比較 [n(%)]Table 2 Comparison of complications during transhipping and prognosis between two groups

表3 兩組存活患者急救時(shí)間比較 (x±s,min)Table 3 Comparison of time of first aid between two groups

2.2 兩組患者急救時(shí)間比較 自救組存活患者自救開始時(shí)間、院前開始急救時(shí)間、院外救治時(shí)間較救護(hù)組均明顯延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組院內(nèi)急救時(shí)間和入住?？茣r(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表 3)。

2.3 兩組家屬急救知識(shí)知曉率比較 自救組家屬對(duì)腦卒中急救知識(shí)知曉 24人,知曉率為 46.2%。救護(hù)組家屬對(duì)腦卒中急救知識(shí)知識(shí) 37人,知曉率為 66.1%。兩組家屬對(duì)腦卒中急救知識(shí)知曉率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.3517,P＜0.05)。

3 討論

院前急救是一個(gè)非常緊急的過(guò)程,從接到呼救、急救系統(tǒng)的啟動(dòng)、奔赴現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)場(chǎng)救治、轉(zhuǎn)運(yùn)、再把患者送到醫(yī)院進(jìn)一步的救治,每一步都很關(guān)鍵,是急診醫(yī)療體系院外的延伸。急救醫(yī)生出車接診時(shí)實(shí)施快速、有效的院前急救,使病情得到控制,降低猝死的發(fā)生、減少轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的危險(xiǎn)性、改善患者的預(yù)后有著十分重要的意義[4];尤其心、腦血管事件的預(yù)后主要決定于發(fā)病后的救治時(shí)間和救治措施[5]。本研究結(jié)果顯示:在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中自救組呼吸道阻塞、腦疝及救治的神經(jīng)功能后遺癥發(fā)生率較救護(hù)組均明顯升高;自救組病死率較救護(hù)組明顯升高。救護(hù)組與自救組相比自救開始時(shí)間、院前開始急救時(shí)間及院外救治時(shí)間明顯縮短。這是由于院前急救組采取了急救措施如保持合適的體位,吸氧、吸痰,保持呼吸道通暢,建立靜脈通道等。其中保持呼吸道通暢是有意識(shí)障礙的患者最緊迫的急救措施[6];尤其當(dāng)呼吸循環(huán)停止后,每耽誤 1 min,搶救成功率就降低 10%[7]。自救組由于患者家屬缺乏相關(guān)急救知識(shí),自救開始時(shí)間、院前開始急救時(shí)間及院外救治時(shí)間明顯延長(zhǎng),加上搬運(yùn)時(shí)不注意頭部的保護(hù)或由于舌后墜嘔吐物未及時(shí)清除致窒息。同時(shí)由于未及時(shí)用藥,長(zhǎng)時(shí)間腦缺氧、腦水腫,甚至加重腦出血,延誤了搶救的黃金時(shí)間,致使病死率和致殘率明顯高于院前急救組。腦卒中患者的治療存在 “治療時(shí)間窗”,一般在發(fā)病后 6 h內(nèi),而超早期的溶栓治療以發(fā)病 3～6 h內(nèi)療效最佳,有手術(shù)指征的也需及早手術(shù)治療。因此正確、及時(shí)、有效的院前急救模式,是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵,為搶救和治療贏得時(shí)間,能降低腦卒中的病死率和致殘率。

本研究結(jié)果顯示:自救組家屬對(duì)腦卒中急救知識(shí)知曉 24人,知曉率為46.2%,而救護(hù)組家屬對(duì)腦卒中急救知識(shí)知曉 37人,知曉率為 66.1%。家屬對(duì)腦卒中急救知識(shí)知曉,直接影響院前急救的時(shí)間和效果,發(fā)病一開始就撥打 120和正確施救,能縮短院前急救開始時(shí)間,爭(zhēng)取最佳的治療時(shí)間窗,預(yù)后較好,因此,群眾的急救意識(shí)是影響治療和預(yù)后的主要因素。普及群眾對(duì) 120急救系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),家屬急救常識(shí)培訓(xùn)包括 CPR、開放氣道等,同時(shí)在接到出車任務(wù)時(shí),通過(guò)電話與家屬聯(lián)系指導(dǎo)其自救,如意識(shí)障礙伴嘔吐患者頭應(yīng)偏向一側(cè)等,從而更好地提高自救、互救的能力和水平,是改善腦卒中預(yù)后的重要途徑和手段。

總之,影響院前急救時(shí)間的因素較多[8-9],主要在院前出診準(zhǔn)備,包括 120的調(diào)度效率、現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程救治這三個(gè)環(huán)節(jié)上,而每個(gè)環(huán)節(jié)與急救隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì),合理的院外急救流程、通暢無(wú)阻的院內(nèi)綠色通道及家屬、群眾的急救意識(shí)和積極配合是密切不可分的[10]。

救護(hù)組轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和致殘率較低,預(yù)后好,院外急救時(shí)間明顯縮短,這也與家屬急救知識(shí)知曉率較高密切相關(guān)。因此,普及群眾的健康知識(shí)和急救意識(shí)是目前改善腦卒中預(yù)后的重要途徑和手段。

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