徐新娟,李素華,梁曉慧,馬巖萍,穆玉明,張俊仕,馬依彤,黃 定

腎功能下降和心血管疾病的危險(xiǎn)性增加與年齡密切相關(guān)[1-2],2007年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì) (ESC)及歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)的高血壓指南明確指出低腎小球?yàn)V過率 (GFR)和內(nèi)生肌酐清除率 (CCr)是心血管疾病危險(xiǎn)及高危的標(biāo)志[3]〔血漿肌酐輕度升高:男 115～133μmol/L,女 107～124μmol/L;GFR降低 (GFR＜60 ml· min-1· 1.73 m-2)或 CCr下降(CCr＜60 ml/min)〕。在腎功能不全早期,即使血肌酐(SCr)水平在正常范圍,腎功能的下降和心血管的表現(xiàn)已明顯相關(guān)[4-5]。盡管腎功能明顯下降已被廣泛認(rèn)為是心血管疾病的危險(xiǎn)因素,但其機(jī)制還不清楚。頸動(dòng)脈粥樣硬化作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)表現(xiàn),與心腦血管疾病有著密切的聯(lián)系,超聲測量的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度 (CIMT)可作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)窗口,CIMT增厚被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)。目前有關(guān)腎功能和 CIMT之間的關(guān)系的研究結(jié)果不盡一致[6-10]。本研究旨在評(píng)價(jià)在健康人群中腎功能增齡改變和CIMT的關(guān)系,以了解腎功能的自然衰退是否和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于 2009年 7—8月依照年齡、性別按所需樣本量的 130%隨機(jī)抽樣,從新疆和田地區(qū) 2 876名自我評(píng)價(jià)健康的當(dāng)?shù)鼐用裰?隨機(jī)選擇既往無明顯心、腦、肺、肝、腎疾病和高血壓、糖尿病、腫瘤、風(fēng)濕性疾病、慢性感染等疾病史的成年人,經(jīng)詢問病史,體格檢查心、肺、腹未見異常后再行血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、心電圖、頸動(dòng)脈超聲等檢查,篩選出各項(xiàng)指標(biāo)均在參考范圍內(nèi)的受檢者 638例。依據(jù)年齡分為 4組:＜30歲組 (57例),男 28例,女 29例;30～44歲組 (277例),男 114例,女 163例;45～59歲組(196例),男 96例,女 100例;≥60歲組 (108例),男 53例,女 55例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)倫理審核通過,所有受檢者時(shí)序年齡計(jì)算至 2009年,均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 由經(jīng)過培訓(xùn)的維吾爾族醫(yī)生按統(tǒng)一程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。內(nèi)容包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓。體質(zhì)指數(shù) (BMI)=體質(zhì)量 (kg)/身高2(m2)。血壓的測量按照2005年高血壓指南[11]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。脈壓 (PP)=收縮壓(SBP)-舒張壓 (DBP)。

1.2.2 生化指標(biāo)的檢測 使用 Beckman Coulter自動(dòng)生化儀,按我院生化檢測中心標(biāo)準(zhǔn)測定方法測定患者的血尿素氮(BUN)、SCr、血尿酸 (SUA)、總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG),高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、空腹血糖 (FBG),C-反應(yīng)蛋白 (CRP);腎小球?yàn)V過率 (eGFR)用中國人簡化 MDRD公式計(jì)算,eGFR=186×(SCr/88.4)-1.154× (年齡 )-0.203(女性 ×0.74) ×1.233[12]。

1.2.3 CIMT超聲測定 采用 Sonos 5500彩色多普勒超聲儀,線陣探頭,頻率 5.0～10.0 MHz。受檢者取仰臥位,雙肩墊枕,頭略向后仰。由頸根部從長軸和短軸兩個(gè)方向,顯示頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈。CIMT的測量部位:選取頸總動(dòng)脈距離分叉處 1.5 cm處,測量從血管內(nèi)膜的內(nèi)表面到中膜的外表面距離,共測 3次取平均值[13]。按 2003年 ESC高血壓治療指南標(biāo)準(zhǔn),CIMT＞1.0 mm判斷為動(dòng)脈壁增厚;局部隆起、增厚、向管腔內(nèi)突出、厚度≥1.2 mm判斷為動(dòng)脈粥樣斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 測得的數(shù)據(jù)采用 SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料根據(jù)正態(tài)分布采用 (x±s)表示,非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,兩組之間比較采用 t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn) (非正態(tài)分布),多組間比較采用單因素方差分析或秩和檢驗(yàn) (方差不齊時(shí)),多因素分析采用二元 Logistic回歸分析 (F=3.84)。以 P＜0.05(雙尾)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組人群人口學(xué)指標(biāo)和臨床特征比較 所有指標(biāo)中除了性別、SCr、SUA、FBG、TG和 HDL-C之外,其余指標(biāo)各年齡組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);血壓、BUN、LDL-C、TC水平隨年齡的增長而增高,SCr、SUA、FBG、TG及 HDL-C的水平隨年齡的增長無明顯變化 (P＞0.05);CIMT隨年齡增長逐漸增厚;而 eGFR隨年齡增長逐漸下降 (見表 1)。

2.2 CIMT不同厚度不同性別之間各臨床指標(biāo)的比較 根據(jù)≥CIMT的75%的樣本分布 (0.6 mm)分為高 CIMT組 (CIMT≥0.6 mm)和低 CIMT組 (CIMT＜0.6 mm);在男性和女性中,高 CIMT組年齡、TC均明顯升高,BMI、SCr、FBG、TG、LDL-C及 CRP的改變組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。在男性中,高 CIMT組的 SBP、DBP、BUN、HDL-C明顯高于低 CIMT組,在女性中,高 CIMT組 PP明顯升高,eGFR明顯降低 (見表 2)。

2.3 eGFR和 CIMT與各相關(guān)因素的相關(guān)關(guān)系 eGFR與年齡、BMI、BUN、SCr、TC、HDL-C、LDL-C、CIMT呈負(fù)相關(guān) (r分別為 -0.307、 -0.154、 -0.182、 -0.690、 -0.146、 -0.171、-0.186和 -0.169,P均 ＜0.05);CIMT與年齡、SBP、DBP、PP、BUN、SCr、TC、LDL-C呈正相關(guān) (r分別為 0.500、 0.185、 0.150、 0.104、 0.203、 0.136、 0.181 和0.187,P均 ＜0.05)?？梢娔挲g、性別、BUN、SCr、TC及LDL-C是 eGFR和 CIMT增齡改變共同的影響因素。

2.4 二元 Logistic回歸分析 以 CIMT為應(yīng)變量 (CIMT＜0.6 mm為 0,CIMT≥0.6 mm為 1),以年齡、性別、 BMI、SBP、DBP、PP、 BUN、SCr、eGFR、SUA、 FBG、TG、HDL-C、LDL-C、TC及 CRP為協(xié)變量,采用前進(jìn) LR法進(jìn)行二元 Logistic回歸分析,經(jīng)校正以上因素后,CIMT的增厚與 eGFR無關(guān),與年齡密切相關(guān) 〔OR=1.091,95%CI為 (1.049,1.135),P＜0.01〕。

表1 各年齡組人群人口學(xué)指標(biāo)和臨床特征的比較 (x±s)Table 1 Comparison of demographic and clinical characteristics in different age groups

表2 CIMT不同厚度不同性別之間各指標(biāo)的比較 (x±s)Table 2 Comparison of demographic and clinical characteristics between high CIMT and low CIMT group based on their intima-media thickness and gender

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病,腎臟微血管動(dòng)脈粥樣硬化損害導(dǎo)致腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、腎毛細(xì)血管襻減少,最終導(dǎo)致腎小球數(shù)目減少,腎臟體積縮小和腎功能下降,CIMT作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志,Bax等[14]研究結(jié)果顯示 CIMT增加會(huì)加速增齡性腎臟體積的縮小和腎功能的減退,動(dòng)脈粥樣硬化是腎臟健康的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果表明,CIMT、血壓、BUN、LDL-C、TC隨年齡的增長而升高,而 eGFR隨年齡的增長而下降,且在各年齡組間存在差異。本研究還發(fā)現(xiàn),無論是男性還是女性,與 CIMT＜0.6 mm者比較,CIMT≥0.6 mm者年齡相對(duì)較大。簡單相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn),年齡、性別、BUN、SCr、TC及 LDL-C是 eGFR和 CIMT增齡改變共同的影響因素。eGFR與 CIMT的增厚呈負(fù)相關(guān),我們想了解腎功能增齡改變和 CIMT的關(guān)系并評(píng)價(jià)這種關(guān)聯(lián)是否獨(dú)立于年齡、炎癥指標(biāo)及其他一些混雜因素。二元 Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn) CIMT只和年齡因素相關(guān),與傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素如:血壓、血脂、血糖無關(guān),與炎癥因素,如 CRP無關(guān)。這和 Takato[15]及 Weber[16]的研究結(jié)果類似,但是和 Mc Donald等[17]的研究結(jié)論不同,這是一個(gè)納入237名澳大利亞南部偏遠(yuǎn)土著社區(qū)成年居民的橫斷面研究,除傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素之外,該研究納入了肺炎衣原體、幽門螺桿菌、巨細(xì)胞病毒 IgG滴度等感染因素,多元分析后發(fā)現(xiàn)CRP、年齡及腹圍與 CIMT的增厚明顯相關(guān),該社區(qū)居民較其他土著社區(qū)居民的 CRP水平明顯偏高。還有本研究除外了合并有急慢性感染性疾病患者,可能因?yàn)檫@些原因?qū)е卤狙芯康慕Y(jié)果與 Mc Donald等的結(jié)果不一致。

另外,本研究在回歸分析中發(fā)現(xiàn) eGFR沒能進(jìn)入方程,CIMT的升高和腎功能的自然衰退無關(guān),這和 Bui等[6]、Deo等[7]的結(jié)果一致,但與 Kawamoto等[8]、Niccoli等[9]、Bax等[14]的結(jié)論不同。Bax的研究納入 1 056名患者,研究對(duì)象來自患動(dòng)脈粥樣硬化患者,研究動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)腎臟體積和功能的影響,結(jié)論是動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)加速腎臟體積的減少和 SCr的升高;Kawamoto等[8]的研究對(duì)象來自1 010名輕 -中度慢性腎臟病 (CKD)患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在無動(dòng)脈粥樣硬化的男性和女性,eGFR和 CIMT缺乏獨(dú)立相關(guān),然而在動(dòng)脈粥樣硬化的患者,男性 eGFR下降是 CIMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究與以上 2個(gè)研究的區(qū)別在于,(1)納入的研究對(duì)象均是健康人且腎功能正常;(2)年齡范圍廣 (18～95歲);(3)本研究除了校正年齡、性別及一些傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素外,還校正了 CRP這一炎癥因素;(4)研究對(duì)象來自世界五大長壽地區(qū)之一的和田,研究對(duì)象的種族、所居住的地理環(huán)境及生活習(xí)慣也可能是造成結(jié)論有爭議的原因。因此在我們健康中國人的研究中,人群的動(dòng)脈粥樣硬化和腎功能自然衰退的關(guān)系受各種混雜因素的影響,除常規(guī)的心血管及腎臟危險(xiǎn)因素之外,研究對(duì)象的種族、所居住的地理環(huán)境及生活習(xí)慣、炎癥等也可能成為影響因素。

綜上所述,雖然本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)腎功能的生理性衰退和動(dòng)脈粥樣硬化之間有相關(guān)關(guān)系,但是,腎功能的下降作為心血管的危險(xiǎn)因素,尤其是在老年人群中,關(guān)于腎功能的生理性衰退對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的影響還需要更深入的研究,據(jù)美國NHANES3(第三次國家健康和營養(yǎng)普查)數(shù)據(jù)顯示,老年人群 CKD患病率有逐年增高的趨勢,即使在無高血壓和糖尿病人群,65歲以上人群仍有 11%患有 3級(jí)以上的 CKD[18]。因此建議,老年人尤其是合并其他心血管疾病和腎臟損害的危險(xiǎn)因素時(shí),應(yīng)監(jiān)測 eGFR及 CIMT水平,這可能對(duì)防治因年齡導(dǎo)致的腎功能衰退及心血管疾病有重要現(xiàn)實(shí)意義。

1 Lakatta EG,Levy D.Arterial and cardiac aging:major shareholders in cardiovascular disease enterprises:part I:aging arteries:a"set up"for vascular disease[J].Circulation,2003,107(1):139-146.

2 Lamb EJ,O′Riordan SE,Delaney MP,et al.Kidney function in older people:pathology,assessment and management[J].Clin Chim Acta,2003,334(1):25-30.

3 Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,et al.ESH/ESC 2007 guidelines for the management of arterial hypertension:ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension[J].J Hypertens,2007,25(9):1751-1762.

4 Culleton BF,Larson MG,Wilson PW,et al.Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild renal insufficiency[J].Kidney Int,1999,56:2214-2219.

5 Go AS,Chertow GM,Fan D,et al.Chronic kidney disease and the risks of death,cardiovascular events,and hospitalization[J].N Engl JMed,2004,351:1296-1305.

6 Bui AL,Katz R,Kestenbaum B,et al.Cystatin C and carotid intima-media thickness in asymptomatic adults:the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis(MESA)[J].Am JKidney,2009,53(3):389-398.

7 Deo R,Christina L,Fried LF,et al.Kidney dysfunction and fatal cardiovascular disease-an association independent of atherosclerotic events:results from the health,aging,and body composition(Health ABC)study[J].Am Heart J,2008,155(1):62-68.

8 Kawamoto R,Ohtsuka N,Kusunoki T,et al.An association between the estimated glomerular filtration rate and carotid atherosclerosis[J].Intern Med,2008,47(5):391-398.

9 Niccoli G,Conte M,Della Bona R,et al.Cystatin C is associated with an increased coronary atherosclerotic burden and a stable plaque phenotype in patientswith ischemic heart disease and normal glomerular filtration rate[J].Atherosclerosis,2008,198(2):373-380.

10 Rodondi N,Yerly P,Gabriel A,et al.Microalbuminuria,but not cystatin C,is associated with carotid atherosclerosis in middleagedadults[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22(4):1107-1114.

11 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì) .中國高血壓防治指南 (2005年修訂版)[J].高血壓雜志,2005,13(增刊):2-37.

12 全國 eGFR課題協(xié)作組.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估 [J].中華腎臟病雜志,2006,22(10):589-595.

13 Wendelhag I,Gustavsson T,Suurkula M,et al.Ultrasound measurement of wall thickness in thecarotid artery:fundamental principles and description of a computerized analyzing system[J].Clin Physiol,1991,11(6):565-577.

14 Bax L,Van der Graaf Y,Rabelink AJ,et al.Influence of atherosclerosis on age-related changes in renal size and function[J].Eur J Clin Invest,2003,33(1):34-40.

15 Takato T,Yamada N,Ashida T.Effects of aging and sex on progression of carotid intima-media thickness:a retrospective 6-year follow-up study[J].Geriatr Gerontol Int,2008,8:172-179.

16 Weber F.The progression of carotid intima-media thickness in healthy men[J].Cerebrovasc Dis,2009,27(5):472-478.

17 Mc Donald SP,Maguire GP,Duarte N,et al.Carotid intima-media thickness,cardiovascular risk factors and albuminuria in aremote Australian Aboriginal community[J].Atherosclerosis,2004,177(2):423-431.

18 Coresh J,Astor BC,Greene T,et al.Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population:Third National Health and Nutrition Examination Survey[J].Am J Kidney Dis,2003,41(1):1-12.