劉 靜,張向陽(yáng),黃 定

老年退行性心臟瓣膜病 (SDHVD)又稱老年鈣化性心臟瓣膜病、老年心臟鈣化綜合征。SDHVD的發(fā)生機(jī)制一直被認(rèn)為是被動(dòng)的、自然衰老的過(guò)程,但國(guó)外許多報(bào)道證實(shí) SDHVD的病理改變與動(dòng)脈粥樣硬化相似,為黏液樣變性及脂質(zhì)聚集,繼而鈣鹽沉積[1],引起瓣膜及其附屬物的功能異常。目前,隨著人均壽命的延長(zhǎng),SDHVD的發(fā)病率明顯升高,由于 SDHVD起病隱匿,進(jìn)展緩慢,狹窄和 (或)關(guān)閉不全較輕時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變較小,無(wú)癥狀的亞臨床期可長(zhǎng)達(dá)幾十年,一旦出現(xiàn)胸悶、心悸、勞力性呼吸困難等臨床癥狀后,病程進(jìn)展加速,可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常,甚至猝死等[2]。因此,加強(qiáng)對(duì)SDHVD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí),爭(zhēng)取早期干預(yù)治療,以延緩 SDHVD的發(fā)生、發(fā)展,有重要的臨床和社會(huì)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2008年 1月—2009年 8月來(lái)我院住院且年齡≥60歲的患者為研究對(duì)象。根據(jù)有無(wú)心臟瓣膜鈣化分為鈣化組 178例,平均年齡 (71±6)歲;對(duì)照組 182例,平均年齡 (69±5)歲。所有病例均除外風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、肺源性心臟病、膠原病、梅毒及感染性心內(nèi)膜炎等所致的瓣膜病變,無(wú)貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、無(wú)慢性腎功能不全等鈣磷代謝紊亂的疾病,無(wú)自身免疫性疾病病史,無(wú)置換瓣膜史。

1.2 研究方法 選用 Philips公司的 iE33-N型彩色超聲診斷儀,探頭頻率為 2.5 MHz?；颊咦髠?cè)臥位,于常規(guī)切面進(jìn)行探測(cè)。SDHVD診斷標(biāo)準(zhǔn):超聲心動(dòng)圖心瓣膜及瓣環(huán)有回聲增厚或局限性致密強(qiáng)回聲,邊緣較為規(guī)則,活動(dòng)度下降。頻譜多普勒觀察各瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的情況[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用 (x±s)表示,并進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為 α=0.05。影響因素采用 Logistic回歸分析,并計(jì)算出優(yōu)勢(shì)比 (OR)及 95%可信區(qū)間 (CI)。

2 結(jié)果

2.1 鈣化組和對(duì)照組一般臨床資料比較 兩組患者的年齡及吸煙、高血壓、高脂血癥、頸動(dòng)脈粥樣硬化患者比例間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);兩組患者的性別及冠心病、糖尿病患者比例間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表 1)。

表1 鈣化組和對(duì)照組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between valve calcification group and control group

2.2 鈣化組和對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 瓣膜鈣化組的總膽固醇水平明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);其余檢測(cè)指標(biāo)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表 2)。

表2 鈣化組和對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 (mmol/L)Table 2 Comparison of clinical and biochemical indicators between valve calcification group and control group

2.3 SDHVD發(fā)病危險(xiǎn)因素的判定 以瓣膜是否鈣化為因變量,16項(xiàng)可能與之相關(guān)的影響因素為自變量,進(jìn)行多因素 Logistic回歸分析,年齡因素按每 10歲分級(jí)賦值:60～69,0;70～79,1;80歲以上,2?；貧w結(jié)果顯示:SDHVD的危險(xiǎn)因素為年齡、吸煙、高血壓、高脂血癥;年齡每增加 10歲,SDHVD的危險(xiǎn)增加 1.570倍,吸煙者比不吸煙者 SDHVD的危險(xiǎn)增加 1.931倍;有高血壓、高脂血癥者比無(wú)高血壓、高脂血癥者 SDHVD的風(fēng)險(xiǎn)分別高 2.062、1.705倍;其他因素冠心病、糖尿病、性別等經(jīng)回歸分析顯示對(duì) SDHVD總的發(fā)病率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (見(jiàn)表 3)。

表3 多因素 Logistic回歸有意義結(jié)果Table 3 Results of multivariate Logistic regression meaningful

3 討論

本組資料顯示,年齡每增長(zhǎng) 10歲,SDHVD的發(fā)病危險(xiǎn)增高了 1.570倍,進(jìn)一步證實(shí)了 SDHVD是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的瓣膜退行性改變。分析原因可能是隨著年齡增長(zhǎng),衰老心臟處于低氧血癥和酸中毒狀態(tài),容易引起心臟瓣膜、瓣環(huán)的膠原纖維斷裂,形成的間隙與鈣鹽結(jié)合導(dǎo)致心臟瓣膜、瓣環(huán)的鈣化。關(guān)于 SDHVD的性別差異目前尚無(wú)定論,有報(bào)道認(rèn)為老年女性左房室瓣鈣化為老年男性的 2.5倍[4]。本研究顯示,SDHVD的發(fā)病率男女性別之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,還需進(jìn)一步大樣本量的研究。

據(jù)報(bào)道尼古丁通過(guò)刺激肥大細(xì)胞來(lái)源的促炎性因子及促纖維化介質(zhì)釋放,并通過(guò)增加成纖維細(xì)胞表達(dá) TGF-β1,作用于瓣膜局部,能夠加速瓣膜狹窄的進(jìn)展[5]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),吸煙者比不吸煙者 SDHVD的危險(xiǎn)增加 1.931倍。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)總膽固醇水平增高與瓣膜鈣化相關(guān)[6]。本組資料顯示,瓣膜鈣化組患者總膽固醇水平較對(duì)照組明顯升高,高脂血癥作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,使 SDHVD的危險(xiǎn)增加了1.705倍,分析原因可能為高膽固醇血癥易使脂質(zhì)沉積于瓣環(huán)及瓣膜的內(nèi)膜,形成脂質(zhì)斑塊,隨著脂質(zhì)斑塊的增大,營(yíng)養(yǎng)得不到充分供給,與沉積的鈣質(zhì)結(jié)合使瓣膜鈣化。

有文獻(xiàn)報(bào)道顯示,纖維蛋白原水平與 SDHVD有關(guān)[7]。其可能機(jī)制是纖維蛋白原能特異性的與血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體結(jié)合,促進(jìn)血小板的聚集,影響血液的凝結(jié)性、粘滯性和流變性,影響瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞功能,使鈣鹽易于沉積內(nèi)膜下及纖維組織。但本組資料未顯示兩組患者的纖維蛋白原水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與樣本量小有關(guān)。

有報(bào)道顯示,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者中主動(dòng)脈瓣鈣化發(fā)病率為 46%,左房室瓣環(huán)鈣化發(fā)病率為 39%,復(fù)合病變者發(fā)病率為 25%,提示 SDHVD可能與鈣磷代謝異常有關(guān)[8]。本組數(shù)據(jù)顯示,兩組患者的血鈣和血磷水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其臨床意義還有待于進(jìn)一步研究。

對(duì)于高血壓促使 SDHVD的風(fēng)險(xiǎn)增高,分析原因可能是高血壓使體循環(huán)壓力增高,心臟后負(fù)荷增大,容易引起膠原纖維斷裂,暴露的位點(diǎn)可以和鈣結(jié)合而引起鈣鹽沉積,造成瓣膜鈣化。

總之,影響瓣膜退行性鈣化是多種因素共同決定的,盡早對(duì) SDHVD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),對(duì)延緩 SDHVD的發(fā)生、發(fā)展有重要意義。

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