耿 鑫,張 林,余化霖,馬以騮,劉文春

骨外黏液樣軟骨肉瘤 (extraskeletal myxoid chondrosarcoma,EMC)是一類罕見的低度惡性軟組織腫瘤,具有多向分化潛能,1953年 Stout等[1]在一系列的骨外軟組織軟骨肉瘤中首次描述,1972年 Enzinger等[2]首先提出 “EMC”這個概念。新的 WHO軟組織腫瘤分類將其歸為分化不確定的軟組織腫瘤內(nèi)[3]。近期我科收治 1例 EMC患者,現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),探討其臨床病理學(xué)特征、細(xì)胞遺傳學(xué)特征、鑒別診斷、治療及預(yù)后。

1 病例簡介

患者,女,33歲,1年前因右頸部包塊在外院診斷為“神經(jīng)纖維瘤”行手術(shù)切除,當(dāng)時病理診斷不明確,術(shù)后復(fù)發(fā)就診于我院。查體示:右頸部耳后平寰樞關(guān)節(jié)水平可見一腫塊約 3.4 cm×3.0 cm×4.8 cm,不規(guī)則,分葉狀。頸部 MRI示:右頸部耳后平寰樞關(guān)節(jié)水平混雜等長 T2,稍長 T1信號影,增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化表現(xiàn) (見圖 1)。術(shù)中見腫塊質(zhì)地韌、有包膜、邊界清楚,其內(nèi)有膠胨樣物,未侵及皮膚和周圍骨組織。腫瘤組織經(jīng) 10%甲醛溶液固定,常規(guī)石蠟包埋,4μm厚度切片,HE染色。免疫組化染色采用 S-P法,檢測 Vimentin、NSE、S-100及 Syn的表達(dá),所用材料由福州邁新生物有限公司提供。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為:棕黃色顆粒狀,其中 Vimentin、NSE、Syn定位于細(xì)胞質(zhì),S-100定位于細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)。

巨檢:右頸部類圓形腫塊,大小為 3.0 cm×3.0 cm×4.0 cm,有假包膜,切面呈灰白色膠胨樣,質(zhì)韌,未侵及骨組織。鏡檢:腫瘤由薄層假包膜包繞,纖維組織分隔成小葉狀,黏液樣背景下,小葉內(nèi)細(xì)胞排列成絲帶狀向中心放射狀分布。腫瘤細(xì)胞圓形中等大、胞質(zhì)紅染、胞核圓形、染色質(zhì)細(xì),可見小核仁、核分裂像少見,部分細(xì)胞增大,呈短梭形,胞質(zhì)深,嗜伊紅 (見圖 2)。免疫表型:腫瘤細(xì)胞 Vimentin和 S-100均為陽性,而 NSE和 Syn均為陰性 (見圖 3)。病理診斷:右頸部骨外黏液樣軟骨肉瘤。該患者隨訪 1年無復(fù)發(fā)。

圖2 光鏡下腫瘤呈分葉狀,邊界清,細(xì)胞為圓形、短梭形,或束狀排列于黏液樣基質(zhì)中 (HE,×200)Figur e 2 Microscopically,the neoplasms were relatively well circumscribed and composed of rounded and elongated cells arranged in strands and cords in a myxoid background

圖1 MRI示長 T1、長 T2混雜信號Figure 1 The lesions showed long T1 and long T2 mixed signal on MRI

圖3 免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞表達(dá) Vimentin及 S-100(SP, ×200)Figur e 3 Immunohistochemically,the tumor cellsare diffusely positive for vimentin and S-100 protein

2 討論

2.1 臨床病理特征

2.1.1 臨床特征 EMC是一種罕見的腫瘤,約占軟組織肉瘤的 3%。多數(shù)累及肢體近端和肢帶部位的深部軟組織,主要位于骨骼肌、肌腱或皮下深部,極少累及皮膚及骨組織[4],手足、頭頸部、脊柱、顱內(nèi)、腹部、乳腺及外陰部少見[5]。主要見于成年人,平均發(fā)病年齡 50～60歲,男女比例為 2∶1,只有少數(shù)兒童和青少年病例報道[6]。本例患者為 33歲女性,且發(fā)生在頸部,實屬罕見。本病臨床上主要表現(xiàn)為緩慢增大的軟組織腫物,有時可伴有局部疼痛或功能障礙,如近關(guān)節(jié)處腫物可致活動受限、顱內(nèi)腫物可致頭痛及視力障礙等。淺表部位腫瘤可引起皮膚張力增高,淺表靜脈曲張,甚至皮膚潰瘍。CT表現(xiàn)為分葉狀黏液豐富的腫瘤,一般不侵犯骨組織;MRI T2相為均質(zhì)的高信號,伴有出血壞死的腫瘤則具異質(zhì)性。本例患者臨床上主要表現(xiàn)為無痛性軟組織腫塊;頸部 MRI示:右頸部耳后平寰樞關(guān)節(jié)水平混雜等長 T2,稍長 T1信號影,增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)。

2.1.2 病理學(xué)特征

2.1.2.1 巨檢 腫瘤為類圓形或橢圓形,切面觀腫塊可有假包膜,與周圍界限清楚,呈灰白色膠胨樣,局部黏液樣透明。腫瘤較大時可見灰褐色出血囊性變區(qū)。觸之質(zhì)韌,局部可因細(xì)胞豐富而質(zhì)軟。

2.1.2.2 鏡檢 光鏡下,腫瘤由厚薄不一的纖維組織特征性地分隔成多個小葉。每個小葉由短梭形或卵圓形細(xì)胞組成,細(xì)胞排列成簇或短的相互溝通的索或條帶。常呈花邊狀表現(xiàn),包埋于豐富的黏液樣基質(zhì)中。腫瘤細(xì)胞常較小,核深染或泡狀核,胞質(zhì)嗜酸性,有時呈空泡狀;這些特征類似于軟骨樣組織或病變。然而,腫瘤通常缺乏明確的軟骨樣組織。大多數(shù)病例核分裂非常少見。當(dāng)病史較長或多次復(fù)發(fā),可導(dǎo)致腫瘤局部出現(xiàn)退變或 “去分化”而呈現(xiàn)復(fù)雜的組織學(xué)圖像?！叭シ只钡哪[瘤細(xì)胞表現(xiàn)為多形性,呈上皮樣、橫紋肌樣或長梭形等;細(xì)胞體積增大,異形性明顯;胞質(zhì)深嗜伊紅色,核仁增大紅染,核分裂像增多,達(dá) 4～5個/10 HP,可出現(xiàn)腫瘤性壞死;黏液樣基質(zhì)可明顯減少甚至消失[7]。電鏡資料表明 EMC是有軟骨和神經(jīng)或神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腫瘤,瘤細(xì)胞排列成索狀或單個排列,包埋于富于氨基葡聚糖的基質(zhì)中。胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器豐富,特別是線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和中間絲,后者在細(xì)胞核周圍常呈旋渦狀排列。長而平行排列的微管和許多線粒體是 EMC典型且鮮明的特點[8]。本例患者鏡檢:腫瘤由薄層假包膜包繞,纖維組織分隔成小葉狀,黏液樣背景下,小葉內(nèi)細(xì)胞排列成絲帶狀向中心放射狀分布。腫瘤細(xì)胞圓形中等大、胞質(zhì)紅染、胞核圓形、染色質(zhì)細(xì),可見小核仁、核分裂像少見,部分細(xì)胞增大,呈短梭形,胞質(zhì)深,嗜伊紅。

2.1.2.3 免疫組織化學(xué)特點 波形蛋白 (vimentin)陽性表達(dá)最為恒定,S-100僅部分腫瘤局灶性表達(dá),細(xì)胞角蛋白(CK)和上皮膜抗原 (EMA)可局灶性表達(dá)于上皮樣分化區(qū);伴有神經(jīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌分化的病例除表達(dá)神經(jīng)纖維細(xì)絲蛋白(NF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (NSE)、突觸素 (Syn)及嗜鉻素 A(CgA)外,還可表達(dá)微管相關(guān)蛋白 -2(84%)及Ⅲ類 β微管蛋白 (52%)[8]。部分腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)糖原豐富,呈過碘酸雪夫染色 (PAS)陽性反應(yīng)?；|(zhì)為富于硫酸糖蛋白的黏液,奧新蘭染色陽性,并抗透明質(zhì)酸酶[9]。

2.2 細(xì)胞遺傳學(xué)特征 EMC的細(xì)胞遺傳學(xué)研究相對較少,到目前為止僅報道 50個核型。常見的染色體異常有 t(9;22)(q22;q12),t(9;17)(q22;q11)和 7、 8、 12、 18、 19、22號染色體三體。其他的染色體異常如染色體 lq、2q、3q、4q31和 6q的結(jié)構(gòu)重排也常能夠檢測到。這表明 EMC中細(xì)胞遺傳學(xué)的改變常較復(fù)雜,但它們的生物學(xué)意義尚不清楚[10]。研究發(fā)現(xiàn),約 75%的EMC存在染色體 t(9;22)(q22;q12)易位,產(chǎn)生新的融合蛋白 EWS/NOR1,即 EWS的 5′-氨基末端反式激活區(qū)與核受體 NOR1完整的氨基酸序列融合;其中EWS基因編碼一種 RNA結(jié)合蛋白,而 NOR1(又名 TEC、NR4A3、MINOR或 cHN))編碼一種新的孤兒核受體 (orphan nuclear receptor,屬甾體/甲狀腺受體基因超家族);約 15%的EMC通過染色體 t(9;17)(q22;q11)易位,產(chǎn)生融合蛋白 TAF2N/NOR1(TAF15/NR4A3),即 EWS相關(guān)基因 TAF2N的氨基末端與 NOR1融合;另有少部分 EMC通過 t(9;15)(q22;q21)易位,產(chǎn)生融合蛋白 TcF12/NOR1,即螺旋 -環(huán)-螺旋轉(zhuǎn)錄因子 TCF12的氨基末端與 NOR1融合。推測這些融合蛋白可能作為異常轉(zhuǎn)錄因子導(dǎo)致某些腫瘤特異性基因表達(dá)開放,或通過細(xì)胞信號傳導(dǎo)途經(jīng),參與腫瘤的發(fā)生。其中染色體 t(9;17)(q22;q11)易位被認(rèn)為是 EMC伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的遺傳學(xué)基礎(chǔ),而轉(zhuǎn)錄子 EWS/NOR1及 TAF15/NR4A3則分別與經(jīng)典型 EMC和富于細(xì)胞型 EMC密切相關(guān)[11]。

2.3 診斷與鑒別診斷 EMC的診斷主要依靠發(fā)生部位和組織病理學(xué)特征,免疫組化標(biāo)記可幫助診斷和鑒別診斷,但部分腫瘤細(xì)胞可發(fā)生間變導(dǎo)致診斷困難,須與脊索瘤、骨內(nèi)軟骨肉瘤、化生性癌及黏液性腫瘤等鑒別[8-13]。本例患者巨檢示:右頸部類圓形腫塊,有假包膜,切面呈灰白色膠胨樣,質(zhì)韌,未侵及骨組織;鏡檢示:腫瘤由薄層假包膜包繞,纖維組織分隔成小葉狀,黏液樣背景下,小葉內(nèi)細(xì)胞排列成絲帶狀向中心放射狀分布,腫瘤細(xì)胞圓形中等大、胞質(zhì)紅染、胞核圓形、染色質(zhì)細(xì),可見小核仁、核分裂像少見,部分細(xì)胞增大,呈短梭形,胞質(zhì)深,嗜伊紅;免疫組化示:腫瘤細(xì)胞表達(dá) Vimentin和 S-100;符合 EMC的診斷。

2.3.1 骨黏液變性為主的軟骨肉瘤 屬于經(jīng)典型軟骨肉瘤,好發(fā)于骨盆、股骨和肩關(guān)節(jié)等骨組織,表現(xiàn)為大范圍的黏液變性中分布少量的透明軟骨,S-100標(biāo)記陽性,遺傳學(xué)無特異性融合蛋白。

2.3.2 低度惡性纖維黏液樣肉瘤 好發(fā)于青年人,中位年齡34歲,以明顯膠原區(qū)域和黏液樣區(qū)域混合存在為特征,瘤細(xì)胞呈漩渦狀排列,血管多呈曲線狀、弓狀,約 40%的病例有散在巨大的膠原菊形團(tuán),vimentin表達(dá)陽性,S-100表達(dá)陰性。

2.3.3 伴上皮樣分化的惡性腫瘤 這一類腫瘤包括脊索瘤、彌漫型間皮瘤、雙向型滑膜肉瘤、惡性黑色素瘤及惡性外周神經(jīng)鞘瘤等。當(dāng) EMC由大量黏液性基質(zhì)及少量散在或灶性分布的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成,而免疫組化呈 CK及 S-100均陽性時,極難與脊索瘤鑒別,因此 EMC曾又名脊索樣肉瘤。而當(dāng) EMC出現(xiàn)間變,腫瘤細(xì)胞呈上皮樣、梭形或雙向分化,且基質(zhì)黏液減少或缺乏時,又需與后幾種腫瘤鑒別。除應(yīng)用相應(yīng)的特異性抗體外,跨膜黏附分子上皮型鈣黏蛋白 (epithelial-type cadherin,ECAD)及神經(jīng)型鈣黏蛋白 (neural-type cadherin,NCAD)可作為重要的鑒別指標(biāo)。ECAD和 NCAD在胚胎發(fā)育中起調(diào)節(jié)上皮和間充質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)化并保持上皮樣表型的作用。因此,推測二者在伴上皮樣分化的非上皮性腫瘤中具有診斷意義。研究發(fā)現(xiàn),ECAD表達(dá)于雙向型滑膜肉瘤腫、惡性黑色素瘤、彌漫型間皮瘤和惡性上皮樣外周神經(jīng)鞘瘤;而 NCAD表達(dá)于脊索瘤、雙向型滑膜肉瘤、彌漫型間皮瘤及惡性黑色素瘤;二者均不表達(dá)于 EMC。

2.3.4 其他含黏液的軟組織腫瘤 軟組織內(nèi)含黏液的腫瘤涵蓋了一組異質(zhì)性良/惡性腫瘤,包括肌肉內(nèi)黏液瘤、淺表性血管黏液瘤、侵襲性血管黏液瘤、低級別纖維黏液樣肉瘤、黏液性脂肪肉瘤和肌纖維母細(xì)胞瘤等。當(dāng) EMC發(fā)生蛻變腫瘤細(xì)胞呈纖細(xì)的原始間充質(zhì)細(xì)胞樣時,須與上述腫瘤鑒別。此時臨床特征十分重要:如肌肉內(nèi)黏液瘤極少復(fù)發(fā);淺表性血管黏液瘤均位于皮下,體積小;侵襲性血管黏液瘤主要發(fā)生于女性盆腔及會陰等。電鏡下除黏液性脂肪肉瘤胞質(zhì)內(nèi)見脂滴外,其余腫瘤細(xì)胞均呈肌纖維母細(xì)胞和纖維母細(xì)胞分化,無神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。遺傳學(xué)檢測不見 EMC特異性融合蛋白。

2.4 治療和預(yù)后 EMC生長緩慢,病史一般較長,因此傳統(tǒng)觀點將其歸為低度惡性軟組織腫瘤。但由于它有較高的局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和致死率,現(xiàn)普遍認(rèn)為它屬于具有一定侵襲性的中度惡性腫瘤。EMC對放化療均不敏感,最有效的治療為大范圍的手術(shù)切除或截肢術(shù)。腫瘤切除不徹底是局部反復(fù)復(fù)發(fā)的最主要因素[14]。EMC雖是惰性腫瘤,但病情可惡化,具有一定侵襲和轉(zhuǎn)移能力,患者預(yù)后可能與腫瘤大小和組織學(xué)差異有關(guān)[13]。本例患者隨訪1年無復(fù)發(fā)。

綜上所述,只有充分了解 EMC的臨床病理學(xué)特征和分子遺傳學(xué)改變,才能使其得到準(zhǔn)確診斷和正確治療。由于 EMC有較長的臨床過程和較高的轉(zhuǎn)移潛能,因此,長期隨訪是必要的。我們相信在不久的將來通過廣泛的研究,對 EMC的生物學(xué)特性將能提供一些更加可靠的信息。

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