吳 丹,葛衛(wèi)紅,于 鋒

傳統(tǒng)意義上的美國社區(qū)藥師主要扮演藥品調配和分發(fā)的角色,而在 20世紀 90年代發(fā)展起來的藥物治療管理 (medication therapymanagement,MTM)服務,賦予了社區(qū)藥師新的職責。經(jīng)過十余年的發(fā)展,MTM模式已在立法上,操作規(guī)范上基本成熟且成為美國目前最主要的社區(qū)藥學服務模式。本文擬簡要介紹 MTM服務的形成背景、核心內容,以期對我國臨床藥學服務提供借鑒。

1 MTM服務的形成背景

在美國,藥物不良反應和患者用藥依從性問題不僅常常導致治療失敗,還造成醫(yī)療資源的極大浪費。美國的慢性病患者中,能遵醫(yī)囑服藥 1年的患者不到一半[1],而由于依從性差引起的死亡人數(shù)每年約 125 000人,占總住院人數(shù)的10%和療養(yǎng)院住院人數(shù)的 23%,由此造成的直接和間接經(jīng)濟損失達 1千億美元[2-3]。為了緩解醫(yī)療給財政帶來的壓力,增加醫(yī)療資源的利用率,提高藥學服務質量,美國國會在 2003年立法通過“處方藥物醫(yī)療保險,改進和現(xiàn)代化計劃”[4],該計劃要求醫(yī)療保險公司對一部分醫(yī)療保險的受益人提供 MTM服務,以便通過提高藥物使用水平和減少不良反應,使治療效果最優(yōu)化。

基于此美國藥師協(xié)會和美國國家連鎖藥店協(xié)會基金會于2005年和2008年兩次發(fā)表專題[5-7],提出了 MTM服務的核心內容,旨在建立一種可以被私人和公立社區(qū)藥房廣泛使用的MTM服務模式。此模式提出了社區(qū)藥師開展 MTM服務所應包含的 5項核心內容,包括:藥物治療回顧 (MTR),個人用藥記錄 (PMR),藥物治療計劃 (MAP),藥師干預、移交、文件管理及隨訪。截止到2008年底,MTM社區(qū)藥學服務模式已成為美國社區(qū)藥學服務的主流模式。

2 MTM服務的核心內容

2.1 藥物治療回顧 (MTR) 藥物治療回顧 (medication therapy review,MTR)是一個融采集患者信息,評價治療效果,鑒定用藥問題,制定解決方案為一體的 “系統(tǒng)工程”,也是 MTM服務的基礎。MTR的目的在于提高患者對其治療藥物的了解,評估患者現(xiàn)有或潛在的藥物相關性問題,提升患者對自身用藥和健康情況的管理能力。

MTR可以分為一般性和特定性兩種。一般性的 MTR(general MTR)是指患者向藥師出示其所有使用藥物,包括所有處方藥、非處方藥、中草藥及其他食療保健品等。藥師評估患者的治療藥物使用情況及藥物相關性問題,并與處方醫(yī)師、患者和其他醫(yī)療服務人員交流協(xié)商,解決存在的問題,必要時對治療方案做出調整。藥師還向患者提供用藥教育和藥物咨詢,以提高患者對治療藥物的自我管理能力。

特定性的 MTR(targeted MTR)是針對某一現(xiàn)存或潛在藥物相關性問題特別制定的,通常在患者接受一般性 MTR的基礎上,根據(jù)需要接受特定性 MTR。若患者在治療過程中出現(xiàn)一個某藥物相關性問題,藥師需要結合患者的整個病史和用藥史對問題進行評估。評估結束后,藥師需干預解決該問題,并對患者進行必要的用藥教育,同時通知患者的處方醫(yī)生和(或)其他醫(yī)療服務人員。

為優(yōu)化治療效果,患者應每年填寫一次一般性的 MTR表;如出現(xiàn)新的藥物相關性問題,或患者存在尚未經(jīng)解決的問題,則還應填寫特定性的 MTR表。若患者在一年之中發(fā)生重大醫(yī)療變動,例如治療方案的更改,醫(yī)療資源的變化,健康狀況的改變,入 (出)院,加入 (退出)一項長期護理項目等,則需另行填寫一份一般性的 MTR表格。

2.2 個人用藥記錄 (PMR) 在藥物治療回顧結束后,患者應接著填寫一份 PMR。PMR表上包括了患者使用的所有藥物,包括處方藥、非處方藥、中草藥制品及其他食療保健產(chǎn)品。PMR表可由患者自己填寫,也可由藥師協(xié)助填寫,用于實現(xiàn)患者治療藥物的自身管理。PMR表是一個不斷更新的表格,每次在患者開始或停止使用某處方藥時都應及時準確地更新PMR表。

應教育患者隨時隨身攜帶 PMR表,并在需要時 (如各種類型的隨訪,入/出院,門診或急診就診等)出示該表,以便使對方清楚了解患者目前的用藥情況。藥師可以借助患者的PMR表與其處方醫(yī)生及其他醫(yī)療服務人員交流,幫助優(yōu)化患者的治療方案。PMR表廣泛統(tǒng)一的使用,有助于規(guī)范各醫(yī)療機構對患者用藥信息的采集,也有助于確?；颊咴卺t(yī)療環(huán)境變更時仍能獲得持續(xù)、適當?shù)闹委煛?/p>

2.3 藥物治療計劃 (MAP) 在 MTM服務最后,患者需填寫一份 MAP。藥師綜合評定患者健康狀況和藥物的使用情況后,制定下一段時間患者的藥物治療計劃。MAP表由患者和藥師共同填寫完成,表格的內容應僅限于藥師提供的社區(qū)藥學服務,而不包括仍需醫(yī)生或其他醫(yī)療服務人員參與的服務。這種對藥師個人 (而非整個醫(yī)療團隊)與患者之間關系的強調,也成為 MAP表格有別于其他表格的特點之一。

2.4 藥師干預及 (或)移交 在 MTM藥學服務過程中,可能會出現(xiàn)一些藥物相關性問題,需要藥師從患者的利益出發(fā)進行干預。干預包括藥師直接與患者一起解決藥物相關性問題,以及藥師與整個醫(yī)療團隊合作解決現(xiàn)存或潛在的藥物相關性問題兩種。藥師干預所帶來的益處已被許多研究資料證明[8-13]。藥師可以通過在任何環(huán)節(jié)實行干預,解決藥物相關性問題,包括藥品的儲存、發(fā)放、使用等。有時患者的問題可能非常復雜,需要藥師協(xié)同醫(yī)療團隊其他成員共同解決。

一些患者的用藥情況或治療方案可能是非常特殊的,此時患者對藥學服務的需求程度可能遠超過 MTM服務核心內容的范圍。在這種情況下,藥師應根據(jù)自身的專業(yè)知識水平對患者提供進一步的藥學服務;或將患者推薦給更有經(jīng)驗、更專業(yè)化的醫(yī)療服務人員。特別值得一提的是,若患者正在使用某些高風險藥物 (如華法林、苯妥英、甲氨蝶呤等),則推薦藥師將患者移交給受過專業(yè)訓練、有相應資格認證的藥師,以保證藥物治療的安全性和有效性。

藥師干預或移交的目的,在于使患者用藥最優(yōu)化,提高患者后續(xù)治療的質量,并使患者最大程度的利用現(xiàn)有醫(yī)療資源來避免可能產(chǎn)生的治療學或經(jīng)濟學方面的損失。

2.5 文件管理和隨訪 MTM服務的文件管理需采用統(tǒng)一模式,以便使各醫(yī)療機構的 MTM服務信息記錄完備、一致。MTM服務文件應及時更新患者治療信息,填寫格式應規(guī)范專業(yè),例如采用 “SOAP格式” (主觀信息、客觀信息、評估和計劃)[14]。

理想狀態(tài)下,文件應采用電子模式,但也可采用手寫模式。文件管理的信息來源可以是患者 MTM服務的表格 (如PMR表,MAP表)或其他專業(yè)正規(guī)的醫(yī)療記錄。統(tǒng)一模式的MTM服務文件管理記錄有助于當患者出現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境變動時,仍保證患者治療的延續(xù)性。

在文件記錄完畢后,藥師應向患者、處方醫(yī)生和醫(yī)療費用支付者反饋信息。向患者反饋的信息應簡明易懂,以便使患者可以很好的實行。藥師應向患者交還 PMR表,MAP表和其他用藥教育材料。藥師向醫(yī)生及其他醫(yī)療服務人員反饋的信息應包括患者醫(yī)療信息封面,患者的 PMR表,SOAP信息及患者的治療計劃。藥師向費用支付者反饋的信息除 PMR、SOAP和治療計劃外,還應包括患者醫(yī)療費用信息,實施 MTM服務的藥店名稱/藥師姓名,MTM服務內容及花費時間。

當患者醫(yī)療機構變更 (例如患者入院/出院、開始參加某項長期護理計劃等)時,患者原 MTM管理藥師需向新藥師移交患者資料。若患者醫(yī)療機構不變,藥師則應根據(jù)患者需要制定 MTM隨訪計劃。在隨訪記錄中應填寫每一次 MTM隨訪中藥師的干預和評估,以及參與患者治療的其他醫(yī)療工作者姓名。

MTM工作模式如下 (見圖 1)。

圖 1 藥物治療管理 (MTM)核心內容的工作流程Figure 1 The core content and procedures of medication therapymanagement(MTM)

3 結語

美國 MTM社區(qū)藥學服務是一個年輕而富有活力的醫(yī)療服務模式,并已逐漸成為美國社區(qū)藥學服務的主體。對比美國藥師協(xié)會和美國國家連鎖藥店協(xié)會基金會 2005年和 2008年發(fā)表的兩篇專題可以發(fā)現(xiàn)[6-7],通過 3年的實踐,美國藥師對如何實踐 MTM服務已經(jīng)有了更實際和全面的認識。并且已形成了很多標準化的量表 (如 PMR表、MAP表和文件管理示例),使美國藥師可以更規(guī)范和專業(yè)地實施 MTM服務。

MTM服務理念上強調 “以患者為中心”,重視調動患者在治療中的主動性,致力于培養(yǎng)患者對其治療的主動管理能力,而藥師、醫(yī)生和其他醫(yī)療服務人員起協(xié)助和督促的作用。這一點對我國臨床藥學服務的開展具有一定的指導作用。

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