嚴霞,孔偉,曹華

1992年西班牙 Brugada P及 Brugada J[1]兩兄弟首先報道了8例右束支傳導阻滯 +ST段抬高 +室性心動過速或心室顫動史的病例。1996年日本 Miyazaki等首次將具有典型的心電圖特征及臨床特點但心臟結(jié)構(gòu)正常的一組臨床病例命名為 Brugada綜合征。據(jù)統(tǒng)計,中青年時期突然死于心臟疾病的患者中Brugada綜合征占 20%[2]。本文通過對 3例 Brugada患者臨床及心電圖進行分析,探索導致 Brugada綜合征患者惡性心律失常的發(fā)生機制,進一步了解 Brugada綜合征患者的臨床診斷及治療措施。

1 病例簡介

本組 3例患者均為男性,年齡分別為 53、52和 47歲,他們均有相似的特征:(1)心電圖 V1～V3均有特殊的 ST段抬高 (見圖 1～3);(2)均有 3次及 3次以上暈厥史;(3)心臟超聲檢查均排除了心臟結(jié)構(gòu)異常的可能。其中患者 1家族中一哥哥及一弟弟、兩舅舅及一個表兄均在青年時猝死,具有顯著的陽性家族史,入院后置入心律轉(zhuǎn)復除顫器 (ICD)?；颊?2通過電生理檢查發(fā)現(xiàn) HV間期延長,靜脈滴注異丙腎上腺素,在右室流出道和心尖部分別遞增起搏和兩種基礎(chǔ)節(jié)律的掃描,誘發(fā)出室性心動過速,隨后置入 ICD?；颊?3因經(jīng)濟條件等原因未進一步入院治療。

2 討論

2.1 Brugada綜合征心電圖表現(xiàn) Brugada綜合征患者有 3種典型的心電圖表現(xiàn) (見表 1)[3]。其中 1型心電圖表現(xiàn)對診斷幫助最大,最具診斷價值。Brugada綜合征患者心電圖檢查中,隨著時間及導聯(lián)線擺放位置的不同可出現(xiàn)一種、二種甚至三種并存的心電圖表現(xiàn),這就是 Brugada波的易變性。這可能與下列影響因素有關(guān):(1)自主神經(jīng)系統(tǒng):交感神經(jīng)興奮可使抬高的 ST段降低,迷走神經(jīng)興奮可使 ST段抬高更明顯。 (2)抗心律失常藥物:Ia(奎尼丁除外),Ic及 III類抗心律失常藥物可增加 ST段的抬高;Ib類藥物無明顯影響。(3)發(fā)熱:可使 ST段抬高明顯化。(4)心率:心率增加使 ST段抬高的程度減輕,而心率減慢可使 ST段抬高更明顯。患者猝死多發(fā)生于夜間,心率減慢,且夜間迷走神經(jīng)興奮性高,所以猝死的發(fā)生可能有慢頻率依賴性。(5)運動:可使心率加快,同時使交感神經(jīng)興奮,使抬高的 ST段降低。通過對本組 3例患者的觀察分析,主要是與上述 (1)(2)因素密切相關(guān)。

圖 1 患者 1心電圖表現(xiàn)Figure 1 Patient 1,ECG performance

2.2 Brugada波的發(fā)生機制 Brugada波是由于面對探察電極的心外膜與心內(nèi)膜之間存在的顯著復極離散度而形成的[4]。目前認為,Brugada綜合征患者編碼通道的 SCN5A基因異常使部分右室外膜細胞復極 I相末 INa+減小,Ito電流的相對增加,復極 2相平臺期全部或部分丟失,進而該部位心外膜和心內(nèi)膜之間復極離散度增加,電位差異增大,表現(xiàn)在心電圖上即異常J波和 ST段抬高 (見圖 4)。

2.3 Brugada綜合征發(fā)生惡性心律失常的機制 Brugada綜合征患者的兩個主要的發(fā)病機制為右心室傳導延遲和右心室心外膜下動作電位時程縮短所致 (見圖 5)。最近,英國倫敦大學學院附屬心臟病 Pier Lambiase(波爾,蘭貝斯)等[5]對 Brugada綜合征高密度底物標測,顯示此類患者存在顯著的局域性心內(nèi)膜傳導延遲和復極不均一。在最大傳導延遲區(qū)域的波裂可能是 VT發(fā)生和賴以維持的關(guān)鍵。也就是說 Brugada綜合征惡性心律失常的發(fā)生是由于局域性心內(nèi)膜傳導延遲和復極不均一聯(lián)合作用所導致的。

圖 2 患者 2心電圖表現(xiàn)Figure 2 Patient 2,ECG performance

圖 3 患者 3心電圖表現(xiàn)Figure 3 Patient 3,ECG performance

2.4 本組 3例患者診斷為 Brugada綜合征的依據(jù)如下[6-8]:(1)典型的心電圖表現(xiàn);(2)多次暈厥史;(3)心臟猝死家族史;(4)電生理誘發(fā)室顫或室速;(5)心臟超聲檢查排除了心臟結(jié)構(gòu)異常的可能。這3例患者,除了患者 3因經(jīng)濟條件原因未進一步治療外,其余兩患者均植入了 ICD。Brugada綜合征是一種與惡性心律失常相關(guān)的臨床心電圖綜合征,目前不斷有國內(nèi)外專家對其發(fā)生機制進行研究,但尚無有效藥物來預防或根治 Brugada綜合征 (奎尼丁僅能改善心電圖表現(xiàn)),唯一能有效預防猝死的治療方法是植入 ICD。

表 1 Brugada綜合征 3種典型心電圖表現(xiàn)Table 1 Three types performance of Brugada syndrome ECG

圖 4 Brugada波的發(fā)生機制Figu re 4 The mechanism of Brugada waves

圖 5 惡性心律失常的發(fā)生機制Figure 5 Themechanism ofmalignant arrhythm ia

1 Brugada P,Brugada J.Right bundle branch block,persistent ST segmentelevation and sudden cardiac death:a distinctc linicaland elevation and sudden cardiac death:a distinct clinical and electrocardiographic syndrome.A multicenter report[J].J Am Coll Cardiol,1992,20:1391.

2 Ackerman MJ,Splawski I,Makielski JC,et al.Spectrum and Prevalence of cardial sodium channel variants among block,white,Asian,and Hispanic individuals:implications for arrhythmogenic susceptibility and Brugada/long QT syndrome genetic testing[J].Heart Rhythm,2004,1:600-607.

3 Wilde AAM,Antzelebitch C,Borggrefe M,et al.Consensus report,proposed diagnostic criteria for the brugada syndrome[J].European Heart Journal,2002,23:1648.

4 郭繼鴻.Brugada綜合征的診斷與治療 [J].臨床心電學雜志,2005,14(3):215-223.

5 Pier Lambiase,AK Ahmed,EJ Ciacciap,et al.High-density substratemapping in brugada syndrome:combined role of conduction and replarization heterogeneities in arrhythmogenesis[J].Circulation,2009,120:106-117.

6 郭玉鳳,蘇海霞.Brudada波與Brugada綜合征心電圖及臨床表現(xiàn)分析 [J].實用心電學雜志,2009,18(4):288.

7 鄭忠良,高雪玲.Brugada綜合征的診斷和現(xiàn)代治療 [J].中外醫(yī)療,2009,28(36):175.

8 薛銀青.Brugada綜合征 2例臨床分析 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(5):140.