肖建東，張俊嶺，路玉李，張淑枝，馬星，鄭群

(衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

心外膜脂肪厚度對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷價(jià)值

肖建東，張俊嶺，路玉李，張淑枝，馬星，鄭群

(衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

目的 探討心外膜脂肪厚度對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的診斷價(jià)值。方法 選擇120例ACS患者，其中單支病變、雙支病變、多支病變各40例；另?yè)裥墓δ苷５慕】等?0例作為對(duì)照組。采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定入選者心外膜脂肪厚度，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析心外膜脂肪厚度對(duì)ACS的診斷價(jià)值。結(jié)果 ACS單支病變、雙支病變、多支病變患者的心外膜脂肪厚度均明顯高于對(duì)照組(P均<0.01)。單支、雙支、多支病變患者的心外膜脂肪厚度呈遞增趨勢(shì)，三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。ROC分析顯示，心外膜脂肪厚度對(duì)ACS單支病變、雙支病變、多支病變?cè)\斷的AUC值分別為0.697、0.814、0.837。結(jié)論 超聲心動(dòng)圖測(cè)定的心外膜脂肪厚度與ACS病變程度有關(guān)，對(duì)ACS雙支病變和多支病變具有較好的診斷價(jià)值。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；心外膜脂肪厚度；超聲心動(dòng)圖

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療ACS、挽救患者生命的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟脂肪組織增加是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病和代謝綜合征的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[1,2]。心外膜脂肪組織是包裹在心臟和冠狀動(dòng)脈表面的脂肪組織，是ACS的危險(xiǎn)因素[3]。本研究通過(guò)測(cè)定ACS患者心外膜脂肪厚度，分析心外膜脂肪厚度與ACS的相關(guān)性，探討心外膜脂肪厚度在ACS診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為ACS的早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年9月～2015年11月收治的120例ACS患者(ACS組)，男67例、女53例，年齡39～78(56.43±9.27)歲，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診，至少一支主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%，符合WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中單支病變、雙支病變、多支病變各40例。選取同期健康體檢者40例作為對(duì)照組，男24例、女16例，年齡40～73(55.74±8.07)歲。排除心血管病史，心、肝、腎、肺功能正常。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 心外膜脂肪厚度測(cè)定 被檢查者取左側(cè)臥位，應(yīng)用美國(guó)GE Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀掃查胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面，以主動(dòng)脈瓣環(huán)為定位標(biāo)志，顯示右心室游離壁前方的心外膜脂肪組織，于舒張末期停幀、凍結(jié)圖像，于右室游離壁前方近房室溝最厚處、垂直于主動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量心外膜脂肪組織，共測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 各組心外膜脂肪厚度比較 ACS組心外膜脂肪厚度為(6.25±1.40)mm，其中單支、雙支、多支病變患者的心外膜脂肪厚度分別為(5.68±1.17)、(6.37±1.33)、(6.69±1.51)mm，均高于對(duì)照組的(4.89±0.95)mm，P均<0.01。單支、雙支、多支病變患者的心外膜脂肪厚度呈遞增趨勢(shì)，三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。

2.2 心外膜脂肪厚度對(duì)ACS的診斷價(jià)值 ROC曲線(圖1)顯示，心外膜脂肪厚度對(duì)ACS診斷的AUC值為0.783，95%CI為0.707～0.858(P<0.01)；對(duì)單支病變?cè)\斷的AUC值為0.697，95%CI為0.583～0.811(P<0.01)；對(duì)雙支病變?cè)\斷的AUC值為0.814，95%CI為0.724～0.905(P<0.01)；對(duì)多支病變?cè)\斷的AUC值為0.837，95%CI為0.753～0.921(P<0.01)。心外膜脂肪厚度取6.05 mm為ACS診斷的最佳臨界點(diǎn)，對(duì)應(yīng)的靈敏度為51.67%，特異度為87.50%。

3 討論

心外膜是緊貼心肌層表面的心包膜，心外膜脂肪是沉積其上的脂肪組織，特別是圍繞在冠狀動(dòng)脈周?chē)闹窘M織，其由脂肪細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、基質(zhì)血管細(xì)胞、免疫細(xì)胞等構(gòu)成。心外膜脂肪組織起源于胚胎外臟壁中胚層，位于心肌外層與心包膜臟層之間，于房間溝及室間溝走行并集聚，少數(shù)附于心房游離壁，由冠狀動(dòng)脈各主要分支供血，包繞心臟表面的3/4。國(guó)外較早的研究證實(shí)，心外膜脂肪組織在解剖結(jié)構(gòu)上與心肌細(xì)胞和冠狀動(dòng)脈毗鄰，前者可以通過(guò)內(nèi)分泌和旁分泌的形式影響后者[4]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，心外膜脂肪組織與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展密切相關(guān)，其機(jī)制可能與脂肪組織的內(nèi)分泌功能有關(guān)[5]。心外膜脂肪組織分泌的脂肪因子釋放到心肌間質(zhì)，作用于血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和粥樣斑塊的細(xì)胞成分，可直接促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展。心外膜脂肪組織釋放的細(xì)胞因子可以通過(guò)由外至內(nèi)的方式改變冠狀動(dòng)脈的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，引起血管內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，造成內(nèi)膜損害，促進(jìn)斑塊進(jìn)展。另外，冠狀動(dòng)脈周?chē)男耐饽ぶ窘M織可以產(chǎn)生高水平的致炎因子，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞出現(xiàn)，而這些炎癥細(xì)胞可直接作用于冠狀動(dòng)脈[6]。

圖1 心外膜脂肪厚度對(duì)ACS診斷價(jià)值的ROC曲線

大量研究證實(shí)，心外膜脂肪組織是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Prídavková等[7]認(rèn)為，心外膜脂肪厚度可預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展程度及冠心病的發(fā)生。Aydin等[8]對(duì)150例冠心病患者進(jìn)行回顧性研究，應(yīng)用多排螺旋CT監(jiān)測(cè)入選者的冠狀動(dòng)脈狹窄情況、心外膜脂肪厚度，同時(shí)測(cè)量冠心病的危險(xiǎn)因素，證實(shí)心外膜脂肪厚度與冠心病及其危險(xiǎn)因素均有明顯相關(guān)性；Fukamachi等[9]對(duì)45例急性心肌梗死患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，使用超聲心動(dòng)圖測(cè)量心外膜脂肪厚度，結(jié)果顯示心外膜脂肪厚度與多支血管病變密切相關(guān)。但也有專(zhuān)家持不同意見(jiàn)，Yaez-Rivera等[10]對(duì)153例冠心病患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈狹窄程度，超聲心動(dòng)圖測(cè)量心外膜脂肪厚度，測(cè)定血清脂聯(lián)素、血脂、血糖、C反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原，發(fā)現(xiàn)心外膜脂肪厚度與血清脂聯(lián)素、冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性。

ACS具有發(fā)病急、變化快、病死率高、臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性不均一等特征，早期鑒別、明確診斷是治療成功的關(guān)鍵，但早期診斷有很大困難，漏診及誤診率極高。Wu等[11]薈萃分析了2014年之前的心外膜脂肪厚度與冠心病關(guān)系的10項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，右室游離壁心外膜脂肪厚度在冠心病組明顯厚于非冠心病組，具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。Demircelik等[12]測(cè)定了冠狀動(dòng)脈正常組、冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄組的心外膜脂肪厚度，結(jié)果顯示，心外膜脂肪厚度隨冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重逐漸增加；ROC特征曲線顯示，心外膜脂肪厚度評(píng)估冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的最佳分界點(diǎn)為13.8 mm。本研究顯示，ACS患者心外膜脂肪厚度明顯高于對(duì)照組，單支、雙支、多支病變患者的心外膜脂肪厚度呈遞增趨勢(shì)，與以往文獻(xiàn)報(bào)道[13，14]一致。Sinha等[15]報(bào)道，心外膜脂肪厚度>4.65 mm預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感度為71.6%，特異度為71.6%。Erkan等[16]報(bào)道，心外膜脂肪厚度預(yù)測(cè)危重病的臨界值為5.75 mm。本研究顯示，心外膜脂肪厚度6.05 mm為ACS診斷的最佳臨界點(diǎn)，對(duì)應(yīng)的靈敏度為51.67%，特異度為87.50%；其對(duì)雙支、多支病變?cè)\斷的AUC值分別為0.814、0.837，具有較好的診斷價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Chaowalit N, Somers VK, Pellikka PA, et al. Subepicardial adipose tissue and the presence and severity of coronary artery disease[J]. Atherosclerosis, 2006,186(2):354-359.

[2] Shemirani H, Khoshavi M. Correlation of echocardiographic epicardial fat thickness with severity of coronary artery disease-an observational study[J]. Anadolu Kardiyol Derg, 2012, 12(3):200-205.

[3] 秦秀嬌,閆百靈,趙慧穎.心外膜脂肪與冠心病的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(1):244-245.

[4] Henrichot E, Juge-Aubry CE, Pernin A, et al. Production of chemokines by perivascular adipose tissue: a role in the pathogenesis of atherosclerosis[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005,25(12):2594-2599.

[5] 李健,郭慶樂(lè),趙靜,等.心外膜脂肪密度與冠狀動(dòng)脈斑塊的相關(guān)研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2015,26(3):179-182.

[6] Gaborit B, Abdesselam I, Dutour A. Epicardial fat: more than just an "epi" phenomenon[J]. Horm Metab Res, 2013,45(13):991-1001.

[7] Prídavková D, Kantárová D, Lisková R, et al. The role of epicardial fat and obesity parameters in the prediction of coronary heart disease[J]. Vnitr Lek, 2016,62(4):256-262.

[8] Aydin AM, Kayali A, Poyraz AK, et al. The relationship between coronary artery disease and pericoronary epicardial adipose tissue thickness[J]. J Int Med Res, 2014,43(1):17-25.

[9] Fukamachi D, Higuchi Y, Hiro T, et al. Association between the Epicardial Adipose Tissue Thickness and the Presence of Multivessel Disease in Patients with Acute Myocardial Infarction[J]. J Atheroscler Thromb, 2014,22(2):144-151.

[11] Wu FZ, Chou KJ, Huang YL, et al. The relation of location-specific epicardial adipose tissue thickness and obstructive coronary artery disease: systemic review and meta-analysis of observational studies[J]. Bmc Cardiovascu Disord, 2014,14(1):1-10.

[12] Demircelik MB, Yilmaz OC, Gurel OM, et al. Epicardial adipose tissue and pericoronary fat thickness measured with 64-multidetector computed tomography: potential predictors of the severity of coronary artery disease[J]. Clinics(Sao Paulo), 2014,69(6):388-392.

[13] Faghihi S, Vasheghani-Farahani A, Parsaee M, et al. Association between epicardial fat thickness and premature coronary artery disease: a case control study[J]. Res Cardiovasc Med, 2015,4(2):e25679.

[14] Altun B, Colkesen Y, Gazi E, et al. Could epicardial adipose tissue thickness by echocardiography be correlated with acute coronary syndrome risk scores[J]. Echocardiography, 2013,30(10):1130-1134.

[15] Sinha SK, Thakur R, Jha MJ, et al. Epicardial adipose tissue thickness and its association with the presence and severity of coronary artery disease in clinical setting: a cross-sectional observational study[J]. J Clin Med Res, 2016,8(5):410-419.

[16] Erkan AF, Tanindi A, Kocaman SA, et al. Epicardial adipose tissue thickness is an independent predictor of critical and complex coronary artery disease by Gensini and Syntax Scores[J]. Tex Heart Inst J, 2016,43(1):29-37.

河北省衡水市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(14020A)。

鄭群(E-mail: zheng.qun@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.06.020

R541.4

B

1002-266X(2017)06-0059-03

2016-04-29)