王 文,白黨強,劉曉華,李菊芬,趙清川

(銅川市人民醫(yī)院普外科,陜西銅川 727000)

外科手術(shù)是治療消化道腫瘤等疾病的最佳方案,由于肺功能與術(shù)后死亡率、呼吸道并發(fā)癥呈正比,因此肺功能不全病人的圍手術(shù)期處理是手術(shù)成敗的要點,如何做好重度肺功能不全病人的圍手術(shù)期處理,至今尚無一致的意見?，F(xiàn)對嚴重肺功能不全患者,行腹部中、大型手術(shù)時,術(shù)前肺功能評估、術(shù)前準備、麻醉選擇和術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理等進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)確診伴有嚴重肺功能不全,行擇期、限期手術(shù)病人30例 ,男 22例 ,女 8例。年齡 54～ 63歲 ,其中膽囊切除術(shù) 10例、膽囊切除膽總管探查10例、直腸癌根治術(shù)4例、胃癌根治術(shù)6例。所有病人胸部 CT檢查均顯示肺間質(zhì)纖維化或肺氣腫征象(經(jīng)臨床確診為特發(fā)性肺纖維化的患者排除在外)。肺功能測定提示呼吸功能有嚴重減退。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前1～ 7d采取以下措施:(1)預(yù)防和控制肺部感染;根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏調(diào)整抗生素應(yīng)用,在痰培養(yǎng)結(jié)果未出來之前,可經(jīng)驗性用藥,若患者有基礎(chǔ)肺部疾病且反復(fù)應(yīng)用多種抗生素,可選用抗革蘭陰性桿菌藥物,如β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等;(2)霧化吸入擴張支氣管、消炎和祛痰;選用沙丁胺醇、異丙托溴胺、氨溴索,三者聯(lián)合霧化;茶堿類如多索茶堿;(3)術(shù)前 5～ 7d使用舒利迭;(4)呼吸功能鍛煉,包括深呼吸 ,胸式呼吸,鼓勵患者術(shù)前適應(yīng)胸式呼吸,避免腹式呼吸造成肺泡萎陷等并發(fā)癥)。少數(shù)病人使用無創(chuàng)呼吸機進行無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)性訓(xùn)練。

1.3 麻醉處理

術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉 0.1g,阿托品 0.5mg。先經(jīng)L2～ 3或 L3～ 4硬膜外穿刺置管4cm,注入1.14%利多卡因4～ 5mL。當(dāng)硬膜外阻滯范圍能達到手術(shù)切口需要后,開始全麻誘導(dǎo)。常規(guī)面罩吸氧去氮后,芬太尼 2～ 4μ g/kg、異丙酚1.5～ 2mg/kg和維庫溴銨0.08～ 0.1mg/kg靜脈注射 ,氣管插管后吸入異氟醚或連續(xù)靜脈持續(xù)泵注異丙酚,術(shù)中間斷靜脈推注維庫溴銨,在手術(shù)強刺激時靜脈給芬太尼0.1mg。術(shù)中按需追加1.14%利多卡因。

1.4 術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后處理

麻醉誘導(dǎo)前橈動脈穿刺,監(jiān)測有創(chuàng) BP及隨時采集動脈血樣 ,導(dǎo)管保留至術(shù)后 2～ 3d。連接國產(chǎn) PM- 9000多功能監(jiān)護儀多功能監(jiān)護儀,連續(xù)監(jiān)測 ECG、BP、CVP、SpO2、PETCO2和壓力容量環(huán)等呼吸力學(xué)參數(shù)。術(shù)后,所有病人均繼續(xù)監(jiān)測循環(huán)和呼吸,保留硬膜外導(dǎo)管行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后加強鼻導(dǎo)管或面罩給氧,部分病人術(shù)后當(dāng)天即開始間斷 NPPV進行輔助呼吸。

2 結(jié)果

本組 30例病人,術(shù)前病史、癥狀、體格檢查、肺功能、動脈血氣檢查提示病人屬重度慢性呼吸功能不全,按傳統(tǒng)理路及經(jīng)驗,術(shù)后有高度發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險。有4例使用N PPV作為術(shù)前準備 ,間斷給予 10cmH2O壓力支持通氣。所有病人均在硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉下完成手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后,用新斯的明拮抗殘余肌松藥作用,自主呼吸良好而拔管,4例在手術(shù)當(dāng)天即開始間斷給予 NPPV(IPAP+ EPAP、IPAP8～ 10cmH2O、 EPAP3～ 5cmH2O)支持 ,維持 3～ 5d脫機,給予鼻導(dǎo)管吸氧。1例術(shù)后第2d支氣管哮喘發(fā)作,鼻導(dǎo)管吸氧,血氣分析顯示 pH7.228、 PaCO259mmHg、 PaO262mmHg。經(jīng)靜脈滴注多索茶堿0.3g、甲基強的松龍40～80mg,并給予沙丁胺醇10單位加生理鹽水5mL,每隔 15分鐘霧化吸入1次,4h后癥狀明顯改善,復(fù)查動脈血氣分析為:pH7.334、 PaCO238mmHg、 PaO272mmHg。術(shù)后第 2～ 4d有 3例因咳嗽乏力、排痰困難且吸痰管吸痰失敗而行纖維支氣管鏡吸痰。所有病人術(shù)后 PaO2均有不同程度的下降,以術(shù)后第2,3d最為顯著 ,平均從術(shù)前 (71± 3.1)mmHg降至 (58.7±3.1)mmHg(P＜0.05),以后逐漸恢復(fù),術(shù)后第5d接近手術(shù)前水平,術(shù)后 PaCO2有輕度增高,術(shù)后第3d增高最顯著 ,以后逐步下降(見表1)。所有患者術(shù)后加強深呼吸鍛煉,拍背排痰(11),26例病人經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧后 PaO2可以維持在75mmHg以上,PaCO2保持在45mmHg左右,另4例病人采用 N PPV后動脈血氣能保持在正常范圍。所有病人處理后均恢復(fù)良好,痊愈出院。見表1～ 2。

表1 PaCO2多重檢驗結(jié)果

表2 PaO2多重檢驗結(jié)果

3 討論

肺功能不全病人手術(shù)危險性與病人的年齡、營養(yǎng)狀況、體重指數(shù)、手術(shù)部位和大小、麻醉時間以及術(shù)前肺部基礎(chǔ)疾病、慢性炎癥控制與否、腹部病變的嚴重程度等多種因素有關(guān)[1]。因此,科學(xué)地評估病人的病情,充分的術(shù)前準備以及術(shù)中、術(shù)后的嚴格管理,以確保病人安全渡過圍手術(shù)期。肺功能測定有助于判斷肺間質(zhì)纖維化、COPD的嚴重程度[2]是判斷手術(shù)可行性和決定手術(shù)范圍的主要依據(jù)[3]。而我院肺功能室多年來采用3個 50%(MVV、FEV1分別 ＜預(yù)計值的50%,而RV/TLC＞50%),FVC＜60%作為嚴重的肺功能通氣功能障礙(包括限制性、阻塞性以及混合型通氣功能障礙),尤其是阻塞性通氣功能障礙的標(biāo)準,對手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險估計有一定的參考價值。值得強調(diào)的是老年病人,任何單一的肺功能測定值均不能成為能否進行手術(shù)的絕對可靠的評判指標(biāo)[4]。為此,應(yīng)對患者病情綜合判斷,尤其應(yīng)重視病人的體力活動耐受情況,必要時進行心肺聯(lián)合運動試驗[5]。本組病人術(shù)前肺功能測定均提示嚴重的阻塞性或限制性通氣功能障礙,按以往常規(guī),這類病人進行腹部大手術(shù)確實存在很大的危險性,因而慎行手術(shù)治療,本組病人術(shù)前 PaCO2均 ＜50mmHg。因此,術(shù)前充分評估這些病人手術(shù)的危險性時,應(yīng)引起麻醉的高度重視。

術(shù)前評估列為高危者,必須接受充分的術(shù)前準備。對COPD病人術(shù)前短時間呼吸功能鍛練以及 N PPV雖不能逆轉(zhuǎn)肺部病理變化,但確實可以訓(xùn)練病人,增強其信心,對術(shù)后的康復(fù)過程有較大的幫助。低氧血癥,以術(shù)后第2、3d為顯著,從第4d開始有所改善,逐漸接近術(shù)前水平。因此,術(shù)后應(yīng)加強呼吸管理至少4～ 7d相對較為安全。近年來,術(shù)后硬膜外止痛可以改善上腹部手術(shù)后病人的膈肌功能,增加潮氣量,且硬膜外連續(xù)注藥的效果優(yōu)于單次注藥[6]。我們主張呼吸功能不全的病人采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉,由于全麻藥和鎮(zhèn)痛藥用量顯著減少,大大減輕了藥物對呼吸功能的不良影響,有利于術(shù)后創(chuàng)口無痛和早期清醒后拔管。硬膜外導(dǎo)管還可帶至 ICU病房進行術(shù)后止痛(PCEA),加上必要時協(xié)助病人排痰(人工輔助拍背排痰、機械排痰、支氣管鏡吸痰),常能避免氣管插管,減少創(chuàng)傷和肺部并發(fā)癥的機會。本組病人中有4例在手術(shù)當(dāng)天拔除氣管導(dǎo)管后用面罩給予間斷 NPPV3～ 5d。我們體會在老年伴有呼吸功能不全的手術(shù)病人中,除術(shù)前、術(shù)后積極抗感染、要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素,擴張支氣管等處理外,還應(yīng)重視 N PPV治療。

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