蔡躍芳 陳立群 尹玲 沈躍健 劉藝

幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染呈全球流行，全世界有半數(shù)人感染Hp。Hp感染與慢性胃炎、消化性潰瘍及胃癌等主要上消化道疾病的發(fā)病密切相關(guān)[1]。根除Hp不僅可促進(jìn)潰瘍愈合，而且能降低復(fù)發(fā)，提高潰瘍的愈合率。Hp治療最大的難題是其對(duì)抗生素的耐藥，這是導(dǎo)致Hp根除失敗的主要原因[2]。目前尚無一種高效、安全、服用方便、價(jià)廉的根除Hp的治療方案。20世紀(jì)90年代中期提出的以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為基礎(chǔ)、配伍兩種抗生素的三聯(lián)療法仍被廣泛采用，但是隨著根除治療的普遍開展，Hp的耐藥率呈上升趨勢(shì)，是PPI三聯(lián)根除治療失敗的重要原因之一。鑒于全國各地應(yīng)用抗生素品種等情況的不同，各地幽門螺桿菌的耐藥狀況也不同，因此，對(duì)當(dāng)?shù)赜拈T螺桿菌耐藥狀況的監(jiān)測(cè)，對(duì)于指導(dǎo)臨床選擇敏感的抗菌藥非常重要。本研究通過監(jiān)測(cè)東莞市患者感染Hp后對(duì)克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮、利福昔明和左氧氟沙星的耐藥狀況，以制定適合東莞根治Hp的治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 76株臨床分離的Hp菌株均來自東莞市2009年1月～2009年12月在本院接受胃鏡檢查的163例患者(男性83例，女性80例)，其中男性患者分離出35株，女性患者分離出41株，平均年齡41.5歲(13～84歲)，淺表性胃炎47株，萎縮性胃炎10株，消化性潰瘍19株。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 用無菌活檢鉗于胃竇部距幽門3cm內(nèi)取胃黏膜組織l塊，做快速尿素酶試驗(yàn)，陽性者再于該處取組織2塊，用于Hp培養(yǎng)。用無菌牙簽將組織置于裝有少量保存液的0.5ml無菌離心管中。

1.2.2 菌株分離 采用勻漿接種，置于37οC微需氧環(huán)境中培養(yǎng)，用抽氣、換氣法，在培養(yǎng)5～7d后觀察分離效果，菌株鑒定陽性者進(jìn)行傳代增菌。

1.2.3 菌株鑒定 通過涂片觀察菌落形態(tài)，革蘭染色以及尿素酶、過氧化氫、氧化酶試驗(yàn)、金黃色試驗(yàn)進(jìn)行菌株鑒定。

1.2.4 藥敏試驗(yàn) 采用E-test藥敏試紙對(duì)培養(yǎng)出的Hp行克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮、利福昔明和左氧氟沙星等敏感性試驗(yàn)。根據(jù)廠家說明讀取細(xì)菌的最低抑菌濃度值(MIc)。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：阿莫西林(AC)＞2mg/L，克拉霉素(CH)＞2mg/L，甲硝唑(MZ)＞8mg/L，左氧氟沙星(lx)＞5mg/L,呋喃唑酮(fz)＞3mg/L,利福昔明(rx)＞4mg/L為耐藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，率的比較采用x2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 東莞市Hp對(duì)抗生素的耐藥狀況(n=76)

2 結(jié)果

2.1 Hp培養(yǎng)結(jié)果 163例標(biāo)本共有76例Hp培養(yǎng)陽性，其陽性率為46.6%(76/163)，其中男性患者Hp培養(yǎng)陽性率為42.2%(35/83)，女性為51.2%(41/80)，男女性相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 Hp耐藥狀況 在Hp培養(yǎng)陽性的76例標(biāo)本中，克拉霉素的耐藥率為27.6%(21/76)，阿莫西林的耐藥率為6.6%(5/76)，甲硝唑的耐藥率為89.5%(68/76)，呋喃唑酮的耐藥率13.2%(10/76)，利福昔明的耐藥率0，左氧氟沙星的耐藥率為9．2%(7/76)，甲硝唑和克拉霉素的同時(shí)耐藥率為14.5%(11/76)，甲硝唑的耐藥率明顯高于其他藥物(甲硝唑與克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、利福昔明和左氧氟沙星比較，其x2值分別為59.88，104.61，23.44，49.71，30.05，P均＜0.05),克拉霉素的耐藥率明顯高于除甲硝唑外的其他藥物(克拉霉素與阿莫西林、呋喃唑酮、利福昔明和左氧氟沙星比較，其x2值分別為11.87，4.90，22.10，8.58，P均＜0.05)。阿莫西林與呋喃唑酮的耐藥率比較，其x2值為1.84，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左氧氟沙星與呋喃唑酮的耐藥率比較，其x2值為0.59，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；阿莫西林與左氧氟沙星的耐藥率比較，其x2值為0.36，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病原微生物包括Hp的耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重[3]。Hp對(duì)抗生素耐藥的問題在全球均比較普遍。Megraud[4]報(bào)道，1990～2002年全球Hp對(duì)甲硝唑的原發(fā)耐藥率，以日本最低，為9%～12.4%，墨西哥最高，為76.3%。其他多數(shù)國家和地區(qū)為20%～40%。Hp對(duì)克拉霉素的原發(fā)耐藥率，英國和德國最低，為4%，墨西哥最高為25%。Hp對(duì)阿莫西林的耐藥情況多數(shù)地區(qū)報(bào)道為0，但伊拉克最高為0.9%，英國為0.4%。在國內(nèi)，不同地區(qū)的Hp對(duì)抗生素的耐藥性不同，北京、上海、溫州等地區(qū)[5]Hp耐藥性的研究顯示：甲硝唑耐藥率最高，其次為克拉霉素，阿莫西林耐藥率較低，但亦出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。同時(shí)表明，不同年代Hp對(duì)抗生素的耐藥率不一樣。在國外，日本學(xué)者Perez等[6]報(bào)道，Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素的原發(fā)性耐藥率已經(jīng)由1997、1998年的6.6%、7%增加到1999、2000年的12%、15.2%。東歐學(xué)者BoyanovaL等[7]報(bào)道，截止2002年，Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林的原發(fā)性耐藥率分別達(dá)到37.9%、9.5%和0.9%，甲硝唑和克拉霉素的混合耐藥率為6.1%。所以監(jiān)測(cè)各地不同時(shí)間Hp的耐藥情況對(duì)調(diào)整Hp的根治方案是必要的。

本研究結(jié)果顯示，廣東東莞市Hp對(duì)克拉霉素的耐藥率為27.6%(21/76)，阿莫西林的耐藥率為6.6%(5/76)，甲硝唑的耐藥率為89.5%(68/76)，呋喃唑酮的耐藥率13.2%(10/76)，利福昔明的耐藥率0，左氧氟沙星的耐藥率為9.2%(7/76)，甲硝唑和克拉霉素的同時(shí)耐藥率為14.4%(11/76)，Hp對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性是關(guān)系到Hp能否被根除的關(guān)健問題。甲硝唑價(jià)格便宜，在胃內(nèi)具有高穩(wěn)定性和高活性，多年來一直被作為Hp根除治療的主要藥物之一。婦科和口腔疾病的治療中甲硝唑也被廣泛應(yīng)用，可能是導(dǎo)致Hp對(duì)甲硝唑耐藥率迅速增加的原因之一?？死顾乇徽J(rèn)為是Hp根除治療方案中最有效的抗生素，近來克拉霉素不但被用于Hp的根除治療，在其它染性疾病中也被廣泛應(yīng)用，從而導(dǎo)致Hp對(duì)克拉霉素的耐藥率增加；此外，其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物如紅霉素、阿奇霉素等與克拉霉素存在交叉耐藥，前者的廣泛應(yīng)用也是導(dǎo)致Hp對(duì)克拉霉素耐藥的原因之一。阿莫西林在臨床應(yīng)用非常廣泛，我們的研究顯示，其耐藥率6.6%(5/76)，Hp對(duì)阿莫西林的耐藥率較低，可能與Hp對(duì)阿莫西林耐藥的特殊機(jī)制有關(guān)。左氧氟沙星目前部分病人已出現(xiàn)耐藥。利福昔明是利福霉素衍生物，與其他胃腸道抗生素相比，口服不易被腸道吸收，在腸道內(nèi)有較高濃度，對(duì)多種革蘭陽性、革蘭陰性需氧菌和厭氧菌均有高度抗菌活性，體外研究表明，Hp對(duì)利福昔明具有較高的敏感性,其安全性、依從性好,臨床上治療Hp感染也取得了較好療效[8],目前國內(nèi)很少使用，所以在實(shí)驗(yàn)藥敏中還未發(fā)現(xiàn)耐藥株的出現(xiàn)，值得推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，東莞市2009年Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率很高，對(duì)克拉霉素、呋喃唑酮和左氧氟沙星的耐藥有一定的比例，對(duì)阿莫西林的耐藥菌株也已出現(xiàn)，未見對(duì)利福昔明耐藥。提示在本地區(qū)根除Hp治療中不推薦使用甲硝唑，而應(yīng)大力推廣含阿莫西林、利福昔明、左氧氟沙星及呋喃唑酮的根治Hp方案。應(yīng)持之以恒地進(jìn)行Hp耐藥的監(jiān)測(cè)并及時(shí)報(bào)告結(jié)果，以便合理、規(guī)范應(yīng)用抗生素，根據(jù)藥敏結(jié)果選用高效的根除方案，科學(xué)指導(dǎo)Hp的根除治療，使本地區(qū)Hp的根除上升到一個(gè)新的水平。

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