楊 新 涂 倩 鄭許芹 李遠(yuǎn)發(fā) 趙燎燎 宋云霓 陳 飛

脾腫大是1種常見的臨床表現(xiàn)，臨床上可見于血液病、肝硬化、腫瘤及感染性疾病等，由于脾腫大是許多疾病的共同表現(xiàn)，對于脾腫大相關(guān)疾病的發(fā)病特征的分析將有助于臨床醫(yī)生的分析和診斷。國外的研究發(fā)現(xiàn)，血液疾病是導(dǎo)致脾腫大的最常見病因［1］，國內(nèi)有學(xué)者對兒童脾腫大患者的病因做了臨床分析，顯示遺傳代謝疾病所占比例最大［2，3］。以上數(shù)據(jù)表明國內(nèi)和國外，以及成人與兒童中導(dǎo)致脾腫大的疾病分布可能是有差異的。目前，國內(nèi)尚未見脾腫大患者臨床分析的大樣本報告，我們對本院577例脾腫大患者的病因及臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，可能有助于為臨床醫(yī)生對脾腫大患者的確診提供診斷思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組脾腫大的病例為本院2005年4月～2009年4月期間住院患者，總共577例，占同期總住院患者的4.46‰，年齡2個月至84歲，平均48.8歲，其中男性361 例(62.6%)，平均年齡47.3 歲，女性216 例，平均年齡51.3 歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲診斷脾腫大標(biāo)準(zhǔn)參考周永昌主編的《超聲醫(yī)學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［4］:脾長徑 ＞11 cm，厚徑 ＞4 cm，或脾指數(shù) ＞20 cm2;CT檢查診斷脾腫大標(biāo)準(zhǔn)參考李松年主編的《現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［5］:正常脾長徑＜10～11 cm，厚徑＜4.0 cm，脾長度超過15 cm即可診斷為脾腫大。

1.3 資料來源及搜集

本院電子病歷檢索，記錄入院首次血常規(guī)、肝功能(ALT正常范圍0～46 U/L、Alb正常范圍35～55 g/L、Glb正常范圍20～30 g/L)、脾厚及出院診斷。

1.4 疾病的分類及診斷

所有脾腫大患者分為10類疾病:肝臟疾病、血液病、感染、風(fēng)濕性疾病、腫瘤、脾臟原發(fā)性疾病、消化道疾病、代謝性疾病、艾滋病(AIDS)和不明原因。因艾滋病常合并肝炎、肝硬化，特單獨列出分析。肝臟疾病(不含肝癌)主要包括肝炎、肝硬化、脂肪肝等;血液病包括白血病、溶血性貧血、骨髓增殖性疾病等;感染(不含肝炎)包括傳染性單核細(xì)胞增多癥、呼吸道感染、瘧疾、傷寒等;風(fēng)濕性疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等;腫瘤包括肝癌、消化道腫瘤、淋巴瘤、婦科腫瘤等;脾臟原發(fā)性疾病包括脾臟囊腫、膿腫以及脾臟原發(fā)腫瘤(不包括轉(zhuǎn)移的腫瘤);消化道疾病包括消化道出血(不含肝硬化所致)、消化道潰瘍、炎癥性腸病等;代謝性疾病包括糖尿病、高脂血癥等;不明原因包括診斷不明的，以及以往文獻(xiàn)中報道的與脾腫大關(guān)系不確切的疾病如外傷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

對均數(shù)和中位數(shù)的比較進(jìn)行方差分析和非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 脾腫大患者的疾病分布情況(表1)

從表1可以看出，脾腫大主要見于成人(94.8%)，兒童僅占5.2%;臨床中導(dǎo)致脾腫大的各種病因中，以腫瘤所占比例最高，肝臟疾病次之，該2種疾病占全部脾腫大病因的60.2%，前者以肝癌為主，后者以肝硬化為主。同時，兒童與成人相比，疾病有明顯差別，前者以感染為主，后者以肝硬化和腫瘤為主(P ＜0.01)。

2.2 10類疾病患者的脾臟厚度及其檢查指標(biāo)(表2)

表1 577例脾腫大患者的疾病分布情況(例)

表2 各病種實驗室檢查數(shù)據(jù)分析(按脾厚從大到小的順序±s)

表2 各病種實驗室檢查數(shù)據(jù)分析(按脾厚從大到小的順序±s)

注:ALT以中位數(shù)表示;血細(xì)胞減少指紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板中一系或幾系細(xì)胞數(shù)減少

病種 脾厚(cm) ALT(U/L) AIb(g/L) GIb(g/L) 血細(xì)胞減少率(%)血液科5.8 ±5.3 17.5 41.3 ±6.4 26.3 ±11.4 92.4 AIDS 5.7 ±1.5 40.0 34.9 ±10.4 29.7 ±6.1 100.0腫瘤 5.3 ±4.3 17.0 39.3 ±6.4 29.2 ±7.6 76.1肝病 5.2 ±1.1 28.0 35.5 ±7.5 29.5 ±8.2 86.2脾臟原發(fā)性疾病 5.2 ±0.8 15.0 33.7 ±6.2 24.6 ±6.7 80.0代謝性疾病 4.9 ±0.6 17.5 41.1 ±4.2 26.2 ±6.0 62.5風(fēng)濕性疾病 4.6 ±1.1 20.0 35.4 ±9.5 33.5 ±9.9 90.0感染 4.6 ±0.8 28.5 37.0 ±7.7 29.1 ±7.4 67.6原因不明 4.5 ±0.7 23.5 40.2 ±7.4 28.6 ±5.2 73.5消化道疾病4.4 ±0.7 22.0 37.0 ±5.5 23.6 ±6.5 83.3

因為肝病、血液病、腫瘤以及感染性疾病所占比例最大(合計為86.7%)，因此，主要對這4大病種的脾厚、肝功能、白蛋白、球蛋白、血像進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。4個病種間脾厚程度的差異無顯著性(P＞0.05);ALT異常率較高的疾病有肝病和感染性疾病，異常率分別為41.5%和32.4%，肝病者ALT水平較高，與腫瘤、血液病比較均存在顯著性差異(P＜0.01)，而與感染性疾病比較無明顯差異(P＞0.05)。肝病、風(fēng)濕病和消化道疾病患者白蛋白降低率(Alb＜35 g/L)較高，分別為48.2%、40.0%和41.7%，肝病患者Alb平均值低于血液病及腫瘤患者(P＜0.01);腫瘤、風(fēng)濕病和感染性疾病患者其球蛋白異常(Glb＞30 g/L)的發(fā)生率較高，分別為40.4%、40.0%和40.5%，血液病患者Glb顯著低于肝臟疾病和腫瘤患者(P＜0.05)，而在肝臟疾病、腫瘤和感染性疾病間Glb無顯著性差異(P＞0.05);4個病種血細(xì)胞減少發(fā)生率均較高，但以血液病血細(xì)胞減少最明顯。

2.3 血液系統(tǒng)疾病患者血像、肝功能和脾厚情況比較(表3)

表3 血液系統(tǒng)疾病患者輔助檢查數(shù)據(jù)分析

由表3可見，CML是引起脾腫大最為常見的血液病，脾臟厚度在6.0 cm左右;CLL也較易出現(xiàn)巨脾，脾臟厚度均數(shù)達(dá)9.2 cm;雖然白血病患者也多有白細(xì)胞數(shù)增高發(fā)生，但出現(xiàn)貧血和血小板減少的患者仍很多，其他血液病患者也多有不同程度的血細(xì)胞減少。

2.4 消化系統(tǒng)疾病患者肝功能、脾厚情況比較

表4 消化系統(tǒng)疾病患者血像、肝功能、脾臟厚度數(shù)據(jù)分析

由表4可見，在脾腫大的消化系統(tǒng)疾病中，肝硬化及肝癌患者占較大的比例，分別為35.3%和28.7%，脾臟平均厚度分別為5.3 cm和5.1 cm;肝癌、肝炎、肝硬化患者肝功能受損明顯。

2.5 感染性疾病患者的臨床特點

在感染性疾病中，呼吸道感染疾病所占比例最大(25.6%)，提示呼吸道感染患者可以出現(xiàn)輕度脾腫大，其次是傳染性單核細(xì)胞增多癥(17.1%)，且多見于兒童。8例艾滋病患者中有3例合并丙肝肝硬化，4例合并乙肝或者乙肝肝硬化，提示艾滋病患者脾腫大也可能與肝硬化密切有關(guān)。

2.6 脾腫大合并肝腫大患者的臨床特點

脾腫大合并肝腫大患者共77例(13.3%)，以40～59歲居多，占30.6%。病種以腫瘤所占比例最大(41.6%);其中87%患者出現(xiàn)一系或一系以上血細(xì)胞減少，ALT值升高患者占32.5%(平均值為60.7 U/L)。

3 討論

臨床上，引起脾腫大的原因主要有以下幾種:①感染性疾病:因病原體刺激，引起巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞增生，導(dǎo)致脾臟充血而腫大。急性感染性疾病常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、傷寒、結(jié)核等［1］。②充血性脾臟腫大:因脾臟靜脈壓力增高，脾臟血液回流受阻、淤血，而導(dǎo)致體積增大。常見于各種原因引起的慢性心功能不全、各種原因所致的肝硬化等，充血性脾腫大常伴腹水［6］。③異常免疫反應(yīng):類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、白塞氏病等疾病的患者，可因機體免疫功能異?？哼M(jìn)，使脾臟內(nèi)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞增生，而出現(xiàn)脾腫大［7］。④血液病和腫瘤:紅細(xì)胞在脾臟內(nèi)破壞增加，血液和其他部位惡性腫瘤細(xì)胞浸潤均可引起脾臟腫大［8］。⑤其他:如結(jié)節(jié)病、鈹中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、淀粉樣變等均可引起脾腫大。

我們研究發(fā)現(xiàn):脾臟腫大占入院患者的4.46‰。脾腫大在成人較兒童更為多見，可能與兒童腫瘤、肝病等疾病發(fā)生較少有關(guān)。在0～18歲中引起脾腫大的最常見病因是感染(50.0%)，尤其以傳染性單核細(xì)胞增多癥更為多見，而在18歲以上的各年齡段中均以腫瘤最為多見，其次是肝病、血液病、感染。腫瘤中以肝癌、淋巴瘤為多見，肝病中肝硬化患者占61.0%左右。血液疾病脾腫大者多見于CML，且脾厚程度較其他疾病更明顯。感染中以呼吸道感染、艾滋病較為多見。以往的研究沒有對腫瘤放化療的患者進(jìn)行統(tǒng)計，而本次研究表明，腫瘤放化療的患者部分會在放療后出現(xiàn)脾腫大，與脾臟受損水腫有關(guān)，放療結(jié)束后脾臟會逐漸恢復(fù)正常。本組研究比較了四大疾病(腫瘤、肝病、血液病、感染)脾厚、三系減少及肝功能的差異，發(fā)現(xiàn)脾厚程度在四大疾病中是差異沒有顯著性。ALT、Alb異常在肝病中最為常見，腫瘤、風(fēng)濕病、感染患者球蛋白異常(Glb＞30g/L)的比例較高。三系減少在四大類疾病中的發(fā)生率存在差異，血液病合并三系減少的幾率最高(92.4%)。脾腫大的病因在不同國家和地區(qū)存在差異，美國一項住院患者脾腫大相關(guān)疾病的回顧性調(diào)查顯示［1］，血液病占16% ～66%，肝病占9% ～41%，感染病占9% ～36%，充血性疾病或炎癥為4% ～10%，脾臟原發(fā)性疾病占1%～6%。其中在血液病中以淋巴瘤(占所有脾腫大的16% ～44%)、CML(8% ～29%)、血紅蛋白病(7% ～25%)、CLL(0～20%)和骨髓纖維化(9% ～16%)多見。不同地域引起脾腫大的疾病也有所不同［9］，在非洲有11% ～45%的脾腫大是由瘧疾導(dǎo)致的，30%由血吸蟲病引起［10］，提示脾腫大的病因存在區(qū)域性差異。

總之，脾腫大在臨床中十分常見，可見于多種疾病及各個年齡階段，本組研究結(jié)果表明脾腫大可見于多種疾病，且不同年齡段疾病的分布情況也有所不同。關(guān)于脾腫大疾病的診斷對于臨床醫(yī)生是個挑戰(zhàn)，幾乎所有的脾臟疾病都有繼發(fā)的特征［11］，脾臟增大作為1種臨床表現(xiàn)，往往給醫(yī)生提供一條有利的診斷線索。我們的研究對分析我國脾腫大的病因及臨床診斷有一定的幫助，但是，本研究為回顧性研究，部分診斷不明確的病例未進(jìn)行隨訪觀察以確定診斷，可能會造成疾病分布的誤差，因此，需進(jìn)一步隨訪以提供更詳實的資料。

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