李曉姝 郭曉鐘 任麗楠 鄒德莉

胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的1種高死亡率、生存期短的惡性腫瘤。它占全身惡性腫瘤的1% ～4%，占消化道惡性腫瘤的8% ～10%［1］。死亡率約等于發(fā)病率，約為10/10萬［2］，是目前預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。近年來在世界范圍內(nèi)有明顯增多趨勢。因此，提高對胰腺癌臨床特征的認識有助于診治及預(yù)后的判斷。現(xiàn)將我院收治的207例胰腺癌患者的臨床及影像學(xué)特點進行分析，為提高胰腺癌的診治水平提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月至2010年3月收治胰腺癌患者207例。其中男性 135例(65.2%)，女性 72例(34.8%)，男女之比1.875∶1。年齡33 ～92 歲，中位年齡64.5歲，其中40歲以下6例(2.9%)，40～49歲23例(11.1%)，50～59歲51例(24.6%)，60～69歲56例(27.1%)，70～79歲56 例(27.1%)，80 歲及以上15例(7.2%)。吸煙者42例均為男性，男性患者吸煙比例占31.1%;飲酒者24例(11.6%);有膽囊結(jié)石者30例(14.5%);有腫瘤家族史者17例(8.2%)。

1.2 方法

根據(jù)病理檢查或手術(shù)探查、影像學(xué)及實驗室檢查和隨訪等結(jié)果確診。依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)胰腺癌TNM分期標準［3］進行分期。行 CA19-9、血糖、血脂、血清淀粉酶檢測，行胰腺彩超或CT等檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

胰腺癌的臨床表現(xiàn)多樣，其中以腹痛最為常見，其次為黃疸、腹脹等，見表1。

表1 207例患者首發(fā)癥狀情況

其他癥狀包括:發(fā)現(xiàn)腫塊、反酸燒心、乏力、咳嗽、消瘦、胸悶氣短、胸痛及體檢發(fā)現(xiàn)等。

因胰腺癌的早期癥狀缺乏特異性，易出現(xiàn)誤診。45例被誤診患者中誤診為胃炎19例(42.2%)，胰腺炎7 例(15.6%)，膽囊炎 5 例(11.1%)，腰椎間盤膨出3例(6.7%)，消化性潰瘍 2例(4.4%)，冠心病 2例(4.4%)，其他疾病 7 例(15.6%)，包括肝囊腫、賁門失弛緩癥、反流性食管炎、肺癌、肺氣腫、腸炎、闌尾炎。上述患者中16例經(jīng)增強CT、MIR、ERCP中至少1種檢查后才確診為胰腺癌;1例行PET-CT檢查確診;1例經(jīng)手術(shù)確診;其余患者經(jīng)平掃CT、超聲及CA19-9檢查確診。

2.2 實驗室檢查

腫瘤系列檢測指標以CA19-9增高為主;部分患者血脂、血糖及血淀粉酶異常，見表2。

表2 實驗室檢查結(jié)果情況

上述41例既往糖尿病患者中，長期應(yīng)用胰島素治療者 20例(48.8%)，口服藥物治療者 10例(24.4%)，其余11例未經(jīng)系統(tǒng)治療。

2.3 影像學(xué)檢查

常用檢查方法中以CT檢查陽性率最高，其次為超聲檢查等，見表3。

表3 影像學(xué)檢查情況

2.4 胰腺癌臨床病理特征(表4)

表4 胰腺癌臨床病理特征情況

2.5 治療及預(yù)后

患者就診時多屬中晚期，依據(jù)病情采取不同的治療方法，見表5。

表5 治療情況

生存期超過5年以上2例(其中小胰腺癌1例)，采用化療藥物局部灌注、化療、放療及胰膽管支架聯(lián)合治療，其中1例隨訪4年發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2.6 小胰腺癌

207例患者中有6例(2.9%)為小胰腺癌〔腫瘤直徑≤2 cm的胰腺癌，無論是否有周圍浸潤或局部淋巴結(jié)和(或)遠處轉(zhuǎn)移〕，其病例特點見表6。

表6 6例小胰腺癌情況

3 討論

胰腺癌的病因尚未完全明了，目前認為其危險因素包括環(huán)境、生活方式、遺傳等方面。其中吸煙是目前公認的對胰腺癌的發(fā)病有確定作用的危險因素，長期的尼古丁吸入可誘發(fā)胰腺組織ras基因突變，從而促進了胰腺癌的發(fā)生［4］。本組胰腺癌患者中，吸煙者均為男性，吸煙比例為31.1%，而所有女性患者均無吸煙史，可能為女性胰腺癌發(fā)病率低于男性的原因之一?？梢?，控制吸煙可能成為預(yù)防胰腺癌的有效方法。本組胰腺癌的男女發(fā)病性別比為1.875∶1;好發(fā)生于老年人，且隨著年齡的增長發(fā)病率顯著增高，結(jié)果顯示40歲以下6例(2.9%)，41～50歲23 例(11.1%)，50 歲以上178例(86.0%)。因此，對50歲以上的患者，存在高危因素者，臨床應(yīng)詳細檢查。

目前胰腺癌與糖尿病之間的因果關(guān)系尚不明確，仍存在較大爭議。我們的資料顯示，既往有糖尿病者占19.8%，新近發(fā)生糖尿病及糖耐量異常者占17.9%，共占胰腺癌患者的37.7%。結(jié)果還顯示長期應(yīng)用胰島素的糖尿病患者較多，占48.8%。Li等［5］研究發(fā)現(xiàn)采用胰島素及胰島素促分泌素的糖尿病患者患胰腺癌的風(fēng)險大大增加，而服用二甲雙胍的患者與不服用此藥患者相比，發(fā)病風(fēng)險明顯降低。因此對于出現(xiàn)血糖升高的患者，應(yīng)高度警惕胰腺癌的可能。

本組研究結(jié)果還顯示，28.4%的患者血清淀粉酶水平低于正常。淀粉酶主要由胰腺和唾液腺分泌，在甲狀腺、扁桃體、前列腺、子宮內(nèi)膜等組織器官也有少量分泌。當(dāng)胰腺腺泡廣泛破壞時，胰淀粉酶分泌減少。胰腺癌患者血清淀粉酶的下降，是否對于胰腺癌的診斷及其進展分期有提示作用，尚未見相關(guān)報道。

胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型且易發(fā)生轉(zhuǎn)移，容易被忽略或被誤診，大多數(shù)病例在確診時已屬中晚期。本組資料中有45例(21.7%)患者曾被誤診;胰腺癌確診時臨床分期為Ⅳ期的比例為67.1%，略高于上海市2002年～2006年統(tǒng)計的64.41%［6］及美國SEER腫瘤等級資料61.18%的比例。分析患者就診時期及誤診原因除了與腫瘤疾病的臨床表現(xiàn)有關(guān)外，還可能與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟水平、醫(yī)學(xué)常識的普及程度、醫(yī)生及患者的知識水平與重視程度、以及醫(yī)院的設(shè)施條件等有關(guān)。診斷胰腺癌需采用多種手段聯(lián)合檢測。目前臨床上廣泛應(yīng)用的CT及超聲等仍是篩查診斷胰腺癌的主要影像學(xué)檢測手段。我們研究結(jié)果顯示，超聲和CT檢查診斷胰腺癌的陽性率分別為75.9%和92.2%，這與某些報道相似［7］。CA19-9對胰腺癌的確診率為78.0%，但CA19-9對早期胰腺癌的診斷意義不大。我們還發(fā)現(xiàn)其他常用的胰腺癌腫瘤標志物CA242、CA50、CA125、CEA等對早期診斷價值有限，如聯(lián)合檢測可以降低該疾病的誤診率。

目前手術(shù)仍是胰腺癌根治的重要手段。但多數(shù)患者確診時已處于胰腺癌中晚期，因此姑息手術(shù)作為重要的治療方式，對于延長患者的生存時間、改善患者的生活質(zhì)量有一定的作用。本組研究中行外科手術(shù)治療的患者共55例，僅占26.6%，其中12例(5.8%)未能切除腫瘤。而行放療者占1.0%，行化療者占11.1%，非手術(shù)聯(lián)合治療者占9.2%。鑒于胰腺癌的手術(shù)切除率較低，放化療也逐漸成為改善無法進行手術(shù)治療患者的生存質(zhì)量、延長生存期的首選治療手段。目前西吉他濱成為胰腺癌化療的一線用藥，并被視為當(dāng)前胰腺癌臨床研究的金標準。該組患者化療也以應(yīng)用西吉他濱為主。外放射治療是局部治療的最主要手段，而單一外放射治療對胰腺癌的療效有限，故不宜單獨使用，需聯(lián)合同期化療［8］。

早期胰腺癌和小胰腺癌的診斷是十分困難的。本組中有6例小胰腺癌病例，臨床癥狀未見特殊表現(xiàn)，確診時處于腫瘤ⅠA～ⅡB期，其生存期較胰腺癌平均生存期延長。但雖經(jīng)積極治療，預(yù)后仍差，于隨訪期末，尚有2例存活，但均已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。Tsunoda的研究結(jié)果顯示≤2 cm小胰腺癌常較早出現(xiàn)淋巴和血管侵犯［9］，其5年存活率不到50%，未發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的小胰腺癌僅占57.9%。因此小胰腺癌不單單是胰腺的局部病灶，而是胰腺癌與鄰近浸潤轉(zhuǎn)移組織共同存在的病灶區(qū)。因此，需要認識到小胰腺癌并不是早期胰腺癌，在治療上行腫瘤局限切除是不夠的。

通過對胰腺癌臨床特征分析，提示對以下高危患者要提高警惕:①40歲以上患者有不能解釋的消化道癥狀;②新近發(fā)生的糖尿病、或既往有糖尿病史并出現(xiàn)腹部不適等異常癥狀者，以及長期使用胰島素者，進行有選擇性的篩查是很有必要的，且注意少數(shù)胰腺癌患者可能以糖尿病為首發(fā)或唯一表現(xiàn);③長期大量吸煙者，出現(xiàn)腹部不適、消瘦等癥狀，尤其要想到排除胰腺癌的可能;④黃疸是胰頭癌的突出表現(xiàn)，不明原因的腹痛是患者去醫(yī)院就診的主要原因之一;⑤不明原因的消化不良、消瘦、乏力、厭油、胸痛等，這些均是高?；颊叩膽?yīng)需警惕的相關(guān)表現(xiàn)。

綜上所述，胰腺癌的預(yù)后很差，了解胰腺癌的臨床病理特征，有助于提高胰腺癌的診斷率，提出優(yōu)化治療方案，改善患者的預(yù)后。

［1］Li D，Xie K，Wolff R，et al.Pancreatic cancer〔J〕.Lancet，2004，363(9414):1049.

［2］Goldstein D，Garroll S，Apte M，et al.Modern management of pancreatic carcinoma〔J〕.Intern Med J，2004，34(8):475.

［3］Sobin LH，Wittekind C.UICC-TNM classification of malignant tumours〔M〕.6th ed.New York:Wiley-Lissm，2002.

［4］Simon B，Printz H.Epidemiological trends in pancreatic neoplasias〔J〕.Dig Dis，2001，19(1):6.

［5］Li D，Yeung S C，Hassan M M，et al.Antidiabetic therapies affect risk of pancreatic cancer〔J〕.Gastroenterology，2009，137(2):482.

［6］顧 凱，吳春曉，鮑萍萍，等.上海市胰腺癌流行現(xiàn)況、回顧與比較分析〔J〕.外科理論與實踐，2009，14(5):510.

［7］樓文暉.胰腺癌的診斷和臨床分期〔J〕.中國癌癥雜志，2009，19(8):565.

［8］陸嘉德，章 真.局部進展期胰腺癌的多學(xué)科綜合治療〔J〕.中國癌癥雜志，2009，19:574.

［9］Tsunoda T，Yamamoto Y，Kimoto M，et al.Staging and treatment for patients with pancreatic cancer.How small is an early pancreatic cancer〔J〕.J Hepatobiliary Pancreat Surg，1998，5(2):128.