指南3：成本（Cost）

成本是指實施預防、診斷或治療項目所消耗的資源（人、財、物、時間等）或所付出的代價。在所有的藥物經(jīng)濟學評價中都需要對成本進行計算和分析，其框架主要包括成本的確認（Cost Identification）、成本的測量（Cost Measurement）、貼現(xiàn)分析（Discounting）以及不確定性分析（Uncertainty Analysis）。

3.1 成本的確認（Cost Identification）

成本的確認是指識別干預措施所引起的相關資源消耗或所付出代價的各個項目，臨床試驗中的試驗成本除外。

3.1.1 藥物經(jīng)濟學的成本包括以下幾個部分：直接成本（Direct Cost）、間接成本（Indirect Cost）和隱性成本（Intangible Cost）。直接成本又包括直接醫(yī)療成本（Direct Medical Cost）和直接非醫(yī)療成本（Direct Non-medical Cost）。在成本確認時，建議包括所有直接醫(yī)療成本，直接非醫(yī)療成本和間接成本一般也建議包括，但隱性成本可以靈活處理。

3.1.2 成本范圍的確認需要與所確定的研究角度一致，不同的研究角度決定不同的成本范圍。

3.1.3 轉移支付成本。從全社會的角度來看，轉移支付（如殘疾津貼、失業(yè)津貼等）是一個資源的再分配過程，沒有發(fā)生更多資源的損耗，不應納入成本確認中。但如果支出較大的話，可以單獨列出分析。然而，從公共支付者的角度來看，建議把轉移支付的成本納入分析。

3.1.4 因生命延長而發(fā)生的醫(yī)療成本。該成本是指治療后多存活期間可能產生的醫(yī)療成本。建議因生命延長而產生的與此項干預活動有關的成本納入成本分析，可以排除和治療無關的成本。研究人員可以采用敏感性分析（Sensitivity Analysis），判斷這類成本的大小，如果這類成本很小，可以不予考慮，如果這類成本較大，則應該納入分析（Gerduso，1996）。

3.1.5 藥物不良反應（Adverse Drug Reactions, ADRs）成本。ADR對于選擇何種治療可能會影響其總成本。與ADRs相關的成本主要有兩項（李易平等，2009）：（1）為避免或監(jiān)測ADRs而產生的成本；（2）ADRs發(fā)生后進行其他醫(yī)療干預而產生的成本。

解釋：

（1）直接成本是指在醫(yī)療服務活動中直接發(fā)生的成本，包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本。直接醫(yī)療成本是指某種治療方案所消耗的醫(yī)療資源，如醫(yī)生的時間、藥費、手術費、診療費、治療費、護理費、監(jiān)護費、材料費、病房費、檢驗費、費氧氣費和其他保健成本；直接非醫(yī)療成本是指病人因尋求醫(yī)療服務而直接消耗的醫(yī)療資源以外的資源，如交通費、食宿費、營養(yǎng)食品費等。一般情況下，直接非醫(yī)療費用因條件差異大，難以準確計算。因此如果所占比例較小，在研究中可將其忽略。

（2）間接成本是指由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭的勞動時間及生產率損失（Productivity Loss），包括休學、休工、早亡等所造成的工資損失等。

（3）隱性成本是指因疾病或實施預防、診斷等醫(yī)療服務所引起的疼痛、憂慮、緊張等生理上和精神上的痛苦及不適。隱性成本通常不單獨測量，因為：①隱性成本難以用貨幣準確測量，且計量隱性成本本身通常要付出較多的成本；②在測量效用時，隱性成本已被包含在產出的測量里面，無需重復測算。當隱性成本顯著較大時，需要對其進行專門評估。

（4）除了上述推薦的成本分類外，研究者也允許采用其他不同的成本分類方法，但要保證分類中包含所有的相關資源，并說明分類的依據(jù)。例如表1是不同研究角度下的另一種成本分類方式。

表1 不同研究角度下的各項成本

3.2 成本的測量（Cost Measurement）

3.2.1 成本是實施一種干預手段所要消耗的資源價值，由消耗資源的數(shù)量和單價的乘積構成。常見的醫(yī)療資源實物單位包括體檢次數(shù)、門診次數(shù)、急診次數(shù)、住院天數(shù)、處方數(shù)量、用藥劑量以及更詳細的診療耗材等。醫(yī)療資源的計量單位可以根據(jù)衛(wèi)生部和國家發(fā)改委制定的醫(yī)藥服務項目標準來確定。如果資料來自國外，應對其矯正，使其適用于中國。

3.2.2 醫(yī)療資源的單價可以從兩個維度測量一個是平均單位價格，例如次均住院費用、日均住院費用，次均門診費用等；一個是明細單位價格，即逐項計算各項具體耗材和勞務的費用。

3.2.3 醫(yī)療資源的單價使用實際市場支付價格如果藥品仍未上市，建議采用生產廠商建議價格進行分析。如果使用其他價格體系，應該明確注明并解釋其合理性。

3.2.4 疾病治療還要付出相關人員的時間成本，主要包括三大部分：付費工作時間（Paid Working Time）損失、非付費工作時間（Nonpaid Working Time）損失和休閑時間（Leisure Time）損失（Drummond，2005；Koopmanschap et al.，2004；Koopmanschap et al.，2004；Roijen et al.，1996）。關于時間成本的計算，建議采用人力資本法（Human Capital Approach, HCA）（Liljas，1988），即參照市場平均工資水平計算其付出的時間成本。

3.2.5 如果干預措施涉及到與病人相關的成本分攤，并可能對結果有顯著影響，那么在干預組（Treatment Group）和對照組（Control Group）中都需要進行敏感性分析，來確定總成本中公共支付所占比例變化的意義。一般來說，干預組和對照組應使用相同的成本分攤比例，如果不同，需要說明理由。

解釋：

（1）理論上，從全社會角度出發(fā)，藥物經(jīng)濟學中的成本應按照機會成本原則進行估價計算（Luce，1990）?？紤]到現(xiàn)實操作的難度，通常研究中采用消耗資源的市場價格作為成本的計算標準。除非有充足的理由證明市場價格遠遠偏離成本，應該進行相應的調整并予以說明。

（2）在界定疾病治療的成本和效益時，要盡量避免可能的重復計算（Double Counting）或漏算。例如，應該明確“因治療獲得的工作時間的增加”歸類到成本的減少，還是歸類到治療的效益。

3.3 貼現(xiàn)（Discounting）

3.3.1 貼現(xiàn)是為了使成本或產出能夠在同一時點進行比較。如果疾病治療的時間超過一年，就應該對成本進行貼現(xiàn)。貼現(xiàn)率一般為市場利率，建議采用一年期的國家指導利率或國債利率進行貼現(xiàn)。貼現(xiàn)率（Discount Rate）應該進行敏感性分析，波動范圍建議在0-10%之間（國家發(fā)改委，2006；孫利華等，2010）。

3.3.2 健康效益（Health Benefit）是否需要貼現(xiàn)以及貼現(xiàn)率如何選擇還存在爭議（Johan，2007），建議采用與成本相同貼現(xiàn)率進行估算和敏感性分析（Smith，2001）。

解釋：

（1）貼現(xiàn)率的選擇要能夠反應不同社會經(jīng)濟發(fā)展速度、價格變化、消費者的時間偏好等多種因素，國際上一般推薦5%的貼現(xiàn)率（姚宏，2006）。國際上敏感性分析的貼現(xiàn)率范圍一般在0～10%（Lazaro，2002）。

（2）成本發(fā)生的時點通常并不恰好在某年的年初或年末，但貼現(xiàn)的計算要求成本發(fā)生的時點必須在某年的年初或年末。因此在貼現(xiàn)計算時，有兩種處理方法：一是假定每年所發(fā)生的成本均在年初發(fā)生；一是假定每年發(fā)生的成本均在年末發(fā)生。成本發(fā)生的時點不同，貼現(xiàn)所得值就不同。

（3）當研究期間發(fā)生明顯的通貨膨脹或者醫(yī)療服務相關資源價格上漲率明顯高于其他商品時，需要對貼現(xiàn)率進行相應的調整。