王奕，夏川江

0 引言

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院自2005年開始建設(shè)全院電子病歷系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)了門診、住院電子病歷與HIS、LIS、RIS、PACS等系統(tǒng)的集成，實(shí)現(xiàn)了門診診療過程的全數(shù)字化，住院全過程醫(yī)師、護(hù)理文書及醫(yī)囑、醫(yī)技申請、手術(shù)、會診等醫(yī)療事務(wù)的數(shù)字化。

我院建立了以電子病歷為核心的門診醫(yī)生工作站，并在國內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保病歷冊與院內(nèi)病歷冊的自動識別打印，從而徹底實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生在診室用電腦代替?zhèn)鹘y(tǒng)的書寫方式來處理各種醫(yī)療文書和醫(yī)療事務(wù)。門診電子病歷、電子申請單、電子處方全部一次性完成，省去了手工方式的重復(fù)書寫，門診醫(yī)生工作站自動調(diào)閱病人全部院內(nèi)醫(yī)療資料，極大提高了診療效率。檢查檢驗(yàn)部門接收電子申請單并發(fā)布報(bào)告，門診輸液配制中心接收電子處方并進(jìn)行審核、配制，實(shí)現(xiàn)了檢查、治療過程信息傳遞的無紙化。

住院醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療文書、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)申請、手術(shù)、會診等的處理，并提供對科研、隨訪的支持。電子病歷軟件以健康檔案的方式，提供病人在院內(nèi)歷次就診、住院、檢查檢驗(yàn)的醫(yī)療資料，醫(yī)生可以最大程度地利用這些信息，為病人進(jìn)行各類診療活動。

門診、住院電子病歷全面應(yīng)用后，門診就診流程得到最佳優(yōu)化，醫(yī)療、科研工作效率有了極大提高，對于醫(yī)療質(zhì)量的提高也有明顯的輔助作用。

回顧近幾年醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用歷程，我們總結(jié)出電子病歷獲得成功應(yīng)用的幾個(gè)要素：在管理方面堅(jiān)持自頂向下和目標(biāo)導(dǎo)向，在技術(shù)方面?zhèn)戎仉娮硬v系統(tǒng)的集成、全面和價(jià)值。

1 原理

1.1 管理要素

在推進(jìn)電子病歷應(yīng)用的管理方面，始終堅(jiān)持自頂向下和目標(biāo)導(dǎo)向。自頂向下指的是在主管醫(yī)療和信息的副院長主導(dǎo)下，由信息科和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)調(diào)臨床各部門共同推進(jìn)電子病歷的應(yīng)用。目標(biāo)導(dǎo)向指的是首先設(shè)定應(yīng)用目標(biāo)，軟件的實(shí)施按此目標(biāo)推進(jìn)，在系統(tǒng)維護(hù)期，也是設(shè)定一個(gè)個(gè)的目標(biāo)，再對系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。

1.1.1 自頂向下要素

在電子病歷的實(shí)施過程中，采用自頂向下推進(jìn)方式是成功的關(guān)鍵，醫(yī)院的主管副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、各臨床醫(yī)技科室主任等高層、中層領(lǐng)導(dǎo)都需要在電子病歷應(yīng)用上建立統(tǒng)一的思想，單純地靠信息科來推動基層醫(yī)生、護(hù)士使用電子病歷是困難重重的。我院在實(shí)施電子病歷期間，成立了專門的電子病歷實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，主管醫(yī)療和信息的副院長直接主持信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，涉及相關(guān)流程、操作的調(diào)整直接以醫(yī)院規(guī)章制度的方式頒布，有效保證了臨床醫(yī)師及相關(guān)部門的執(zhí)行力。

1.2 目標(biāo)導(dǎo)向要素

設(shè)立明確的應(yīng)用目標(biāo)，所有實(shí)施工作圍繞這個(gè)目標(biāo)展開。我院實(shí)施電子病歷的首要目標(biāo)就是解決醫(yī)療和科研的需要。選擇該目標(biāo)的背景是，由于腫瘤患者的特殊性，整個(gè)治療過程比較漫長，治療過程中產(chǎn)生的病歷對醫(yī)療、科研至關(guān)重要。但是自2002年開始，上海市醫(yī)保局出臺了醫(yī)保病人實(shí)行醫(yī)療手冊制度，門診病歷由患者自行保管，打亂了我院的門診病歷收集，一些外地病人也采取了自管門診病歷的方式，使我院整整缺少了3年的門診病歷。對此，臨床部門反響很大，極大地影響了醫(yī)療科研工作。在這一目標(biāo)的指導(dǎo)下，我院選擇電子病歷產(chǎn)品時(shí)，對產(chǎn)品在具備合格的電子病歷功能前提下，著重考察其對科研的支持，保證了在軟件實(shí)施前，即為科研應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

目前國內(nèi)的電子病歷軟件產(chǎn)品有很多種，多數(shù)產(chǎn)品都具備作為一個(gè)合格的電子病歷產(chǎn)品所必需的病歷書寫、打印、存儲、安全、質(zhì)量控制等基本功能。醫(yī)院在選擇產(chǎn)品的時(shí)候，首先要確立自己的應(yīng)用目標(biāo)，再根據(jù)這一目標(biāo)選擇產(chǎn)品，這樣就能保證最終選中的產(chǎn)品是符合醫(yī)院需求的產(chǎn)品。

在系統(tǒng)的維護(hù)期，對系統(tǒng)的調(diào)整和優(yōu)化也是目標(biāo)導(dǎo)向的。首先設(shè)定一個(gè)目標(biāo)，并論證其可行性，再根據(jù)此目標(biāo)對相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。

2 技術(shù)要素

在推進(jìn)電子病歷應(yīng)用的技術(shù)方面，有3個(gè)要素，即集成、全面、價(jià)值。集成要素是指電子病歷需要與已有系統(tǒng)進(jìn)行集成，而不是成為一個(gè)孤立的系統(tǒng)。全面要素是指電子病歷涵蓋所有針對病人的醫(yī)療活動，并采集所有醫(yī)療活動產(chǎn)生的信息。價(jià)值要素是指電子病歷的應(yīng)用價(jià)值，電子病歷的過程控制（病歷的生成、打印、質(zhì)量、安全等）并不能真正體現(xiàn)其價(jià)值，如何利用并發(fā)揮電子病歷最大作用才是其真正的價(jià)值。

2.1 集成要素

電子病歷不是一個(gè)孤立的系統(tǒng)，只有與HIS、LIS、RIS、PACS等系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)集成才能發(fā)揮其強(qiáng)大的作用。電子病歷的接口信息包括科室、病區(qū)、醫(yī)師、護(hù)士等基礎(chǔ)信息，病人基本信息、就診信息、住院信息等病人信息，醫(yī)囑、申請單等醫(yī)囑信息，檢查檢驗(yàn)報(bào)告、檢查影像等檢查結(jié)果信息。其中醫(yī)囑信息的集成是最復(fù)雜，也是最關(guān)鍵的，沒有醫(yī)囑的應(yīng)用，電子病歷的應(yīng)用是有缺陷的。我院在實(shí)施電子病歷之初，即確定以醫(yī)囑為主線的系統(tǒng)集成路線，以電子病歷為核心，建立適用于HIS、LIS、RIS、PACS的統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)。所有已有信息系統(tǒng)和將來實(shí)施的系統(tǒng)，都要遵循這一數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)。通過集成，我院分別實(shí)現(xiàn)了無紙化的門診醫(yī)囑處理流程和住院醫(yī)囑處理流程。圖1為電子病歷與其他系統(tǒng)的集成，圖2展示了無紙化的門診診療流程。

圖1 電子病歷與HIS、LIS、RIS、PACS等系統(tǒng)的集成

圖2 無紙化的門診診療處理流程

通過與門診輸液配制中心的聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)了門診化療無紙化信息處理。醫(yī)生開出化療處方后，系統(tǒng)自動生成化療注射證明，化療所需輔助藥物、衛(wèi)生材料及費(fèi)用，并發(fā)送到配制中心的藥師工作站進(jìn)行化療處方審核，審核未通過的處方會以自動發(fā)送消息方式，通知門診醫(yī)生修改后重新審核，病人在打印病歷并收費(fèi)后，直接去輸液室排隊(duì)等候輸液。化療流程的實(shí)現(xiàn)提高了治療質(zhì)量，減少了原來輸液室護(hù)士劃價(jià)的環(huán)節(jié)，使輸液室護(hù)士可以專注于對病人的治療工作，也減少了病人的往返。門診化療處理流程見圖3。

圖3 門診化療處理流程

2.2 全面要素

電子病歷的集成不只是系統(tǒng)的集成，更是信息的集成，電子病歷需要為醫(yī)護(hù)人員提供全面的信息。我院門診電子病歷和住院電子病歷以及電子病歷實(shí)施前的數(shù)字化病案（包含門診隨訪病人的病歷和全部住院病案），共同構(gòu)成了腫瘤病人在院內(nèi)治療的完整健康檔案（圖4），臨床醫(yī)生可在院內(nèi)任意臨床工作站上查看其負(fù)責(zé)病人的全部醫(yī)療資料，為醫(yī)療、教學(xué)、科研工作提供了極大便利。

醫(yī)院電子病歷應(yīng)包含門診電子病歷、住院電子病歷，門診和住院電子病歷包括醫(yī)師和護(hù)理病歷。目前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院考慮到門診電子病歷的實(shí)時(shí)性和病歷冊打印問題，都沒有實(shí)施門診電子病歷。對于我院來說，門診病歷資料是科研和隨訪的寶貴資料，如果有病人自管，對于科研和隨訪是極大損失。因此，我院門診電子病歷的實(shí)施具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

門診電子病歷的最大難點(diǎn)是錄入的實(shí)時(shí)性和病歷的打印，我們協(xié)同軟件開發(fā)公司進(jìn)行了技術(shù)攻關(guān)，利用模板技術(shù)和自然語言處理技術(shù)相結(jié)合，解決了病歷錄入的實(shí)時(shí)性問題，利用電子病歷高精度續(xù)打技術(shù)和專用打印機(jī)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保和院內(nèi)門診病歷冊的自動識別和打印。門診病歷模板按全院通用、科室、病種、初診、復(fù)診等分類設(shè)置，并設(shè)置各科常用診斷及治療方案供醫(yī)生使用，極大提高了門診醫(yī)生的病歷書寫速度。我們根據(jù)醫(yī)保病歷本的厚度選擇了一種支持厚紙打印的票據(jù)打印機(jī)，電子病歷開發(fā)商設(shè)計(jì)了支持本院病歷本及醫(yī)保病歷本打印的打印軟件及參數(shù)設(shè)置?？紤]到醫(yī)生操作病歷打印會給醫(yī)生帶來一些麻煩以及上百臺打印機(jī)的成本及維護(hù)問題，我們采用了集中打印方案，即在每個(gè)門診樓層設(shè)置病歷打印站，病人從診室出來后，先到打印站打印病歷，然后再去付費(fèi)，為防止漏打病歷，控制未打印病歷的病人其醫(yī)囑無法付費(fèi)。

圖4 院內(nèi)健康檔案的組成

2.3 價(jià)值要素

電子病歷系統(tǒng)不僅僅是快捷的輸入、打印和保存，更重要的是電子病歷的利用，也就是電子病歷的真正價(jià)值所在。我院是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防為一體的三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的首要目標(biāo)定位于科研應(yīng)用，即所有電子病歷數(shù)據(jù)必須能夠服務(wù)于全院各臨床部門的科研需要。

隨訪對醫(yī)療及科研均具有重要意義，尤其對于腫瘤病人，病程比較長，一般需要在一定時(shí)間內(nèi)定期隨訪。我院在實(shí)施電子病歷系統(tǒng)時(shí)，充分考慮到隨訪這一重要的臨床事件，專門開發(fā)了隨訪病歷模板及隨訪管理系統(tǒng)。住院病人的隨訪病歷可自動生成，基本上無需醫(yī)生填寫。門診隨訪病歷則與門診電子病歷合為一體，醫(yī)生完成診療，即完成了隨訪病歷的填寫。

對于隨訪和科研，數(shù)據(jù)的檢索和數(shù)據(jù)的再利用是必不可少的，這就要求電子病歷必須能夠提供結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。由于隨訪病歷與門急診、住院電子病歷均為結(jié)構(gòu)化電子病歷，基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的檢索功能，可對包括隨訪信息在內(nèi)的病歷信息進(jìn)行任意條件的組合檢索，并可按醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件的格式要求導(dǎo)出檢索結(jié)果?；诮Y(jié)構(gòu)化電子病歷的檢索提供關(guān)鍵詞及屬性組合的檢索、結(jié)點(diǎn)檢索、病種模型檢索等檢索方式。關(guān)鍵詞及屬性組合檢索實(shí)現(xiàn)電子病歷全文檢索功能，可對病歷關(guān)鍵詞及其屬性的組合條件進(jìn)行檢索，提高全文檢索的準(zhǔn)確性。結(jié)點(diǎn)檢索方式直接對病歷層次結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢索，支持組合條件檢索。病種模型檢索則是在以上兩種基本檢索模式的基礎(chǔ)上構(gòu)建的更高級別的檢索，即根據(jù)臨床對病種的科研需要，建立針對具體疾病的科研指標(biāo)模型，病歷完成后，系統(tǒng)從結(jié)構(gòu)化病歷中提取數(shù)據(jù)生成模型，以供科研檢索?？蒲袘?yīng)用主要為針對病歷數(shù)據(jù)的檢索，通過以上檢索手段檢索出所需病歷信息，再做進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析[1]。

3 結(jié)論

經(jīng)過近幾年的實(shí)施及不斷調(diào)整優(yōu)化，我院電子病歷已經(jīng)得到了全面深入的應(yīng)用，在醫(yī)療、教學(xué)、科研多個(gè)領(lǐng)域起著重要作用，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了強(qiáng)大的輔助功能。我院這幾年實(shí)施電子病歷的經(jīng)驗(yàn)證明，上述管理和技術(shù)方面的幾個(gè)要素決定了系統(tǒng)實(shí)施的成敗。正是有了這些要素的保證，才會取得電子病歷的成功應(yīng)用。

[1]夏川江.電子病歷在隨訪及科研中的應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2008（3）.

[2]徐雅斌，才秀芬.基于 HL7CDA 電子病歷信息交換架構(gòu)與安全機(jī)制[J].遼寧工程技術(shù)大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2008（2）.

[3]錢慧英，汪覺民，王子健.電子病歷的集成及應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2007（1）.