嚴(yán)宏莉 蘇琴 李亞玲

(廣安市人民醫(yī)院風(fēng)濕科,四川 廣安 638000)

皮肌炎和多發(fā)性肌炎(DM/PM)是病因未明的累及橫紋肌的非化膿性的特發(fā)性炎癥肌病。臨床以對稱性肢帶肌、頸肌及咽肌無力為特征?？煞譃槌扇硕喟l(fā)性肌炎(PM),皮肌炎(DM),兒童皮肌炎,癌癥相關(guān)的多發(fā)性肌炎和皮肌炎,以及包涵體肌炎等亞型。本文以皮肌炎和多發(fā)性肌炎為研究對象,將我院近8年來收集和隨訪的皮肌炎和多發(fā)性肌炎16例死亡患者作一回顧性分析,以提高對PM/DM死因的認識,加強預(yù)防及定期監(jiān)測,做到早診斷、早治療。

1 臨床資料

1.1 病例資料 收集2000年2月到2008年2月我院門診或住院死亡病人16例,其中10例為住院死亡病人,6例為門診死亡病人,全部病例診斷均符合1982年提出的Maddin標(biāo)準(zhǔn)[1]。并排除：①合并其他彌漫性結(jié)締組織病的重疊綜合癥,繼發(fā)性干燥綜合癥不在剔除之列;②合并有已明確診斷的惡性腫瘤;③兒童DM/PM(發(fā)病年齡≤16歲)。肺間質(zhì)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀：發(fā)熱,咳嗽,氣促,呼吸困難;②胸部高分辨CT(HRCT)：毛玻璃樣變,蜂窩影,網(wǎng)格狀影,實變影[2-3];③肺功能檢測。

1.2 一般情況及診治情況 16例患者,男性4例,女性12例,男：女為1：3.年齡在38～ 65歲,平均年齡(45±9)歲,病程1-8年,平均病程(4±2)年。16例患者在來我院就診前有9例在外院進行過診治,其中16例患者長期使用潑尼松1.5-2.0mg?kg-1每日一次進行治療,2例患者在治療過程中因嚴(yán)重感染和消化道出血停用激素。7例患者使用環(huán)磷酰胺(CTX)0.1g每日一次連續(xù)治療6m-2y。通過計算標(biāo)準(zhǔn)化死亡比(Standardized mortality ratio,SMR)反映該疾病對壽命的影響：SMR=實際死亡人數(shù)/預(yù)期死亡人數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 16例患者平均死亡年齡為(45±9)歲,死亡原因順序為：①各種感染作為直接死亡原因有 12例(占 75%),合并有肺間質(zhì)病變(ILD)的有8例(占50%),肺部感染有 7例(占 43.75%),其他部位感染的有3例(占18.75%);②消化道出血并穿孔1例(6.25%);③心腦血管意外1例(6.25%);縱隔(皮下)氣腫/氣胸1例(6.25%);惡性腫瘤占 1例(6.25%)(見表1)。

2.2 DM/PM患者平均壽命較正常人群縮短近10-15y;②死亡主要原因為肺間質(zhì)病變及其并發(fā)癥,其次為與ILD(肺間質(zhì)病變)無直接相關(guān)的各種感染。③少數(shù)患者合并癌癥的出現(xiàn)及導(dǎo)致死亡。

表1 16例DM/PM患者死亡原因分析

3 討論

多發(fā)性肌炎(Polymyositis,PM)和皮肌炎(Dermatomyositis,DM)是橫紋肌非化膿性炎性肌病。其臨床特點是以肢體近端肌、頸肌及咽肌等肌組織出現(xiàn)炎癥、變性改變,導(dǎo)致對稱性肌無力和一定程度的肌萎縮,并可累及多個系統(tǒng)和器官,亦可伴發(fā)腫瘤。PM指無皮膚損害的肌炎,伴皮疹的肌炎稱DM。該病屬自身免疫性疾病,發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān)。該疾病患者壽命明顯縮短,死亡率較高,尤其在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用前達50%。

本研究發(fā)現(xiàn)皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者平均死亡年齡為52歲,壽命較正常人(根據(jù)1999年世界銀行統(tǒng)計,平均人口壽命為71歲)明顯縮短15年左右。從16例患者死亡原因可以看出,肺部病變是皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者最常見的死亡原因,其中大部分患者均在肺間質(zhì)病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種感染,特別是肺部感染。在抗Jo-1抗體陽性患者(又稱Jo-1抗體綜合癥)中,肺間質(zhì)病變是整個疾病過程中重要的特征性表現(xiàn)[4,16],按照美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸學(xué)會2002年最新的分類方法,認為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類也可用于結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變中,故可分為：非特異性肺間質(zhì)肺炎、普通型間質(zhì)性肺炎、機化性肺炎、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎、脫屑性間質(zhì)性肺炎和彌漫性肺損傷[5,6,15]。近年有報道指出Jo-1抗體陰性患者出現(xiàn)彌漫性ILD(肺間質(zhì)病變),病情進展迅速,還可呈進行性的呼吸衰竭,對激素和細胞毒性藥物治療反應(yīng)不佳,預(yù)后很差。對肺間質(zhì)病變診斷最常用的方法有胸片,肺高分辨CT,肺功能檢查,支氣管肺泡灌洗等。其中彌漫功能下降是反映肺間質(zhì)病變最靈敏的肺功能指標(biāo)[7]。因此,臨床上遇見皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,氣促,呼吸困難等癥狀時,應(yīng)盡早做胸片及肺功能檢查,必要時行肺高分辨CT檢查,對肺間質(zhì)病變盡量早期診斷,早期治療。

其次無肺部病變的其他部位的感染也是皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者死亡原因之一,本研究中有2例病人死于急性膽道感染和胰腺炎導(dǎo)致的敗血癥。皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者在治療中均使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療,部分病人合并用環(huán)磷酰胺,糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺均可抑制機體免疫功能,使機體免疫力下降,各種病毒,細菌,衣原體,支原體等導(dǎo)致感染的幾率就明顯增多,并且病情較重,在臨床治療上難度加大。

惡性腫瘤是皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者常見伴發(fā)癥,國內(nèi)外近20年研究發(fā)現(xiàn)腫瘤在特發(fā)性炎性肌病(IIM)患者中的發(fā)生率約為10.9～35.8%[8],較正常人群明顯升高。其中以皮肌炎最常見。腫瘤可先于、同時或后于皮肌炎和多發(fā)性肌炎發(fā)生。國內(nèi)文獻報道在明確診斷的皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者中,3年內(nèi)惡性腫瘤發(fā)生的危險性最高,常見的腫瘤依次為鼻咽癌、肺癌、乳腺癌和胃腸道腫瘤[9,10,11,12]。而皮肌炎患者發(fā)生腫瘤的幾率又明顯高于多發(fā)性肌炎患者,特別皮膚壞死與并發(fā)惡性腫瘤密切相關(guān)[13]。在皮肌炎患者合并惡性腫瘤中皮疹的表現(xiàn)以雙上眼瞼紫紅色水腫性紅斑最多見,其次是甲周紅斑及毛細血管擴張,皮膚的異色癥[14]。對出現(xiàn)胸部及肩背部出現(xiàn)火紅色皮疹(又稱醉酒征和披肩征)的患者也應(yīng)高度警惕惡性腫瘤的發(fā)生。本組病例均以后于皮肌炎和多發(fā)性肌炎發(fā)生的惡性腫瘤為入選條件之一,16例患者中僅一例女性患者出現(xiàn)卵巢瘤,并于2年內(nèi)死于卵巢瘤。

由于皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者均使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療,而且病程長,激素引起的胃腸道和心腦血管疾病也是引起患者死亡不可忽視的原因之一。惡心,嘔吐,腹脹,腹痛,食欲減退等是胃腸道最常見的副作用,嚴(yán)重者出現(xiàn)糜爛性胃炎,消化道潰瘍伴出血甚至穿孔等現(xiàn)象,并且多數(shù)患者可能因出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀而導(dǎo)致自行減量或停藥現(xiàn)象,導(dǎo)致病情加重。激素引起水鈉潴留導(dǎo)致患者血壓升高,血脂代謝異常,引起心腦血管病變,以動脈硬化為特征,患者出現(xiàn)高血壓,高血壓心臟病,冠狀動脈粥樣硬化型心臟病,腦血管意外等發(fā)生。本組研究中有2例病人死于腦出血和消化道出血。

綜上所述,對于皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者,臨床醫(yī)師多注意觀察一些平時較常見的癥狀如發(fā)熱、咳嗽、氣促、惡心、嘔吐、血壓升高等,應(yīng)做常規(guī)胸片,心電圖,監(jiān)測血壓等處理,必要時行HRCT及肺功能檢查,并密切觀察腫瘤的好發(fā)部位,特別是女性患者應(yīng)定期做婦科檢查,對皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者的危險因素做到早診斷、早治療,延長患者的生命。

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