馮畢龍,周素軍,覃慧敏,王旭飛

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因一次置管成功率高、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單安全,并能為病人提供長(zhǎng)時(shí)間的靜脈通路而在臨床中得到了廣泛使用。目前,對(duì)于在何處進(jìn)行置管操作尚存在不同意見。一些專家建議床旁置入PICC,然后行胸片檢查確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置[1]。另一些人認(rèn)為,置管操作應(yīng)在介入導(dǎo)管室X線輔助下完成,導(dǎo)管頭端位置能夠立刻得到確認(rèn),如果需要也可即時(shí)進(jìn)行調(diào)整[2]。因此,床旁置管時(shí)頭端位于中心靜脈部位的到位率是決定在何處置管的關(guān)鍵。如果到位率高,床旁置管就具有很多優(yōu)勢(shì);相反,如果到位率低,則介入導(dǎo)管室X線輔助下置管更具有優(yōu)勢(shì)。在國(guó)內(nèi)幾乎所有的PICC均由經(jīng)過培訓(xùn)的靜脈治療護(hù)士在床旁置入,迄今尚無到位率的相關(guān)報(bào)道。本研究的目的是評(píng)價(jià)床旁置入PICC后導(dǎo)管頭端的位置及其位于中心靜脈部位的到位率。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2007年5月—2008年5月因各種臨床疾病需要床邊置入PICC的成人病人,均于置入后即刻行胸部X線檢查以確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置。所有病人均簽署知情同意書,本研究也得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意。

1.2 方法

1.2.1 置入PICC PICC置入均在無X線透視和超聲輔助下由靜脈治療護(hù)士于床邊完成。這些靜脈治療護(hù)士來自于臨床各個(gè)科室,均已經(jīng)過專門的PICC培訓(xùn)并考核合格。本研究中使用的導(dǎo)管均為BD公司生產(chǎn)的4F或5F單腔硅膠PICC導(dǎo)管。操作步驟:①選擇血管。在病人上臂中段扎止血帶,選擇穿刺靜脈,穿刺點(diǎn)定位。②預(yù)測(cè)長(zhǎng)度,修剪導(dǎo)管。取仰臥位,擬穿刺上肢外展90°,自穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),再自胸鎖關(guān)節(jié)至同側(cè)第三肋間,兩者之和即為大致進(jìn)管長(zhǎng)度,根據(jù)預(yù)測(cè)長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管。③穿刺靜脈。應(yīng)用PICC管自帶的穿刺針穿刺靜脈,確認(rèn)針尖全部進(jìn)入血管后送入導(dǎo)入套管。④放置導(dǎo)管。左手固定導(dǎo)入鞘,右手持鑷子送導(dǎo)管。導(dǎo)管進(jìn)入第一測(cè)量長(zhǎng)度前,讓病人頭部轉(zhuǎn)向穿刺上肢方向并盡量靠近鎖骨,繼續(xù)盲插送管至預(yù)測(cè)的長(zhǎng)度。⑤撤導(dǎo)引鋼絲并用鹽水沖管,以保證通暢。⑥固定導(dǎo)管及連接輸液系統(tǒng),用無菌敷料掩蔽穿刺點(diǎn)。⑦封管。導(dǎo)管末端連接正壓接頭,連接抽滿肝素鹽水的注射器以脈沖式方法正壓封管。

1.2.2 PICC頭端定位 PICC成功置入后所有病人立即行胸部X線檢查以確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置。導(dǎo)管頭端位置由1名介入放射科主任醫(yī)師和1名心血管介入主任醫(yī)師共同判定。上腔靜脈(SVC)上緣由右側(cè)支氣管角確定,下緣為胸片中心影的右側(cè)緣[3、4]。根據(jù)上緣和下緣之間的長(zhǎng)度,將 SVC分為上段、中段、下段各1/3部位。如果導(dǎo)管頭端位于SVC內(nèi),均判定為位于中心靜脈部位,并根據(jù)在SVC內(nèi)的具體位置進(jìn)一步分為上、中、下3個(gè)部分。如果導(dǎo)管頭端位于SVC以外的其他部位,則均判定為位于非中心部位。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,所有統(tǒng)計(jì)分析均由統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0完成。

2 結(jié)果

共有466例病人于床旁成功置入PICC,7例病人因胸片無法準(zhǔn)確判定導(dǎo)管頭端位置而排除,其余459例病人入選。病人年齡18歲～74歲(53.7歲±4.96歲),其中男247例(53.8%)。352例病人為化療需要而置入PICC,24例為長(zhǎng)期輸液治療,72例為完全胃腸外營(yíng)養(yǎng),11例為使用高滲性脫水劑。459例病人中,246例(53.6%)導(dǎo)管頭端位于中心靜脈部位,其中SVC上段為152例,中段為60例,下段為34例。213例(46.4%)導(dǎo)管頭端位于非中心靜脈部位,分別是頭臂靜脈122例,頸內(nèi)靜脈46例,鎖骨下靜脈34例,右心房5例,腋靜脈 4例,胸廓外靜脈1例,貴要靜脈1例。導(dǎo)管頭端位于非中心靜脈部位的病人中,64例曾有送管困難,26例胸片中可見導(dǎo)管彎曲,8例可見導(dǎo)管打折。228例病人經(jīng)右側(cè)上肢置管,頭端位于中心靜脈部位者124例,非中心靜脈部位為104例。非中心靜脈部位的病人中,24例曾有送管困難,14例可見導(dǎo)管彎曲,4例導(dǎo)管打折。230例病人經(jīng)左側(cè)上肢置管,導(dǎo)管頭端位于中心靜脈部位者為122例,非中心靜脈部位為109例。非中心靜脈部位病人中,40例曾有送管困難,12例可見導(dǎo)管彎曲,4例導(dǎo)管打折。1例病人經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置入PICC,導(dǎo)管頭端位于右心房?jī)?nèi)。與經(jīng)右側(cè)上肢置管相比,經(jīng)左側(cè)置管時(shí)頭端位于頭臂靜脈者顯著增多,位于SVC下段者顯著減少;位于SVC上段和中段以及頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頭端位于非中心靜脈部位時(shí),出現(xiàn)送管困難的病人經(jīng)左側(cè)置管較經(jīng)右側(cè)顯著增多。見表1。

表1 經(jīng)左側(cè)或右側(cè)上肢置入PICC時(shí)導(dǎo)管頭端位置

3 討論

既往研究表明,PICC頭端位于鎖骨下靜脈、頭臂靜脈等非中心靜脈部位時(shí),可以明顯增加感染、血栓形成、導(dǎo)管阻塞以及局部靜脈炎的發(fā)生率[5-7],因此PICC置入時(shí)確保導(dǎo)管頭端位于中心靜脈部位對(duì)減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。雖然PICC頭端位于中心靜脈部位的重要性得到了一致的共識(shí),但導(dǎo)管頭端在中心靜脈的具體位置仍存有爭(zhēng)議。美國(guó)國(guó)家食品和藥品管理局聲明“導(dǎo)管頭端應(yīng)位于不能移到心臟的部位”。其后幾個(gè)護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)為,中心靜脈導(dǎo)管頭端必須位于SVC內(nèi)或臨近與右心房連接的部位。1998年,美國(guó)靜脈通路網(wǎng)絡(luò)協(xié)會(huì)推薦:PICC導(dǎo)管頭端最合適的部位應(yīng)為SVC的下1/3部位,臨近上腔靜脈與右心房的交界處[8]。

在本研究中,只有導(dǎo)管頭端位于SVC內(nèi)才認(rèn)定為中心靜脈部位,此時(shí)頭端的到位率為53.6%。導(dǎo)管位于SVC內(nèi)時(shí)頭端多與血管壁相平行,同時(shí)SVC內(nèi)較大的血流可確保輸注的藥物尤其是刺激性化療藥物迅速被稀釋,從而可減少內(nèi)皮損傷、血栓形成及血栓性靜脈炎的發(fā)生[9]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,成人病人床旁置入PICC時(shí)頭端位于中心靜脈部位的到位率為44%～99%[2,7,9],由于不同文獻(xiàn)中中心靜脈的定義不同,到位率相差較大[2]。本研究中頭端位于非中心靜脈的部位主要為頭臂靜脈,占所有病人的26.6%,尤以經(jīng)左側(cè)置管時(shí)多見。由于左側(cè)頭臂靜脈較長(zhǎng),置管時(shí)導(dǎo)管分別要跨過頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈以及頭臂靜脈與SVC之間兩個(gè)大于90°的角度,更易出現(xiàn)導(dǎo)管打折及送管困難,因此應(yīng)盡可能經(jīng)右側(cè)置管。同時(shí)考慮到頭臂靜脈為導(dǎo)管進(jìn)入SVC的必經(jīng)之路,胸片中導(dǎo)管無打折和彎曲現(xiàn)象,預(yù)測(cè)長(zhǎng)度過短也是導(dǎo)管頭端位于頭臂靜脈的原因,準(zhǔn)確預(yù)測(cè)導(dǎo)管長(zhǎng)度對(duì)確保PICC頭端位于SVC具有重要的意義。PICC頭端進(jìn)入異位血管的部位絕大多數(shù)為頸內(nèi)靜脈,發(fā)生率為10.0%,與經(jīng)左側(cè)或右側(cè)置管途徑無關(guān),而頭端位于鎖骨下靜脈、腋靜脈則與送管困難、導(dǎo)管彎曲打折有關(guān)。此時(shí),床旁置管往往需要多次調(diào)整和多次胸片檢查,X線輔助下置管更有優(yōu)勢(shì),送管困難及導(dǎo)管彎曲、打折或進(jìn)入異位血管可以立刻得到確認(rèn),并即時(shí)得到調(diào)整。

4 小結(jié)

床旁PICC置管時(shí)導(dǎo)管頭端位于非中心靜脈部位的發(fā)生率較高,其主要原因與導(dǎo)管進(jìn)入異位血管、送管困難、導(dǎo)管彎曲及打折有關(guān),預(yù)測(cè)長(zhǎng)度過短也可能為其原因之一。因此,對(duì)PICC頭端位置有特定要求,以及長(zhǎng)時(shí)間置管的病人,我們建議應(yīng)在X線輔助下置管,同時(shí)考慮到導(dǎo)管可能的移動(dòng)[10],導(dǎo)管頭端至少應(yīng)位于SVC的中下段。

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