劉 鄉(xiāng)

(廣東省第二中醫(yī)院，廣東省廣州市機(jī)場路 12號，510405)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一種常見的代謝內(nèi)分泌病，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，以血糖升高和多種代謝紊亂為特征。糖尿病便秘是糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變的一個(gè)重要并發(fā)癥，在糖尿病神經(jīng)病變的患者中發(fā)病率達(dá)到 60%以上[1]。其病因?yàn)楦哐菍?dǎo)致胃腸自主神經(jīng)功能紊亂致胃腸蠕動(dòng)無力、腸黏膜上皮細(xì)胞損傷、大腸敏感性降低、大腸排空減慢引起排便困難，或腹脹、腹痛。頑固性便秘是糖尿病早期發(fā)病信號之一，又是加重患者血糖不穩(wěn)定的重要原因，也是引起失明、誘發(fā)心腦血管疾病發(fā)作的原因之一[2]。西醫(yī)對此尚無特效藥，多采用緩瀉劑、胃動(dòng)力藥，對于嚴(yán)重便秘者采用定期灌腸或肛門直腸肌切斷術(shù)，效果不夠理想。筆者結(jié)合中醫(yī)、針灸療法用于臨床，多有效驗(yàn)。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例選擇自 2006年 9月 -2009年 10月廣東省第二中醫(yī)院糖尿病?？崎T診及住院糖尿病患者。60例患者以數(shù)字隨機(jī)表法分為 2組。治療組 35例，男 20例，女 15例;年齡 50 ～ 80歲，平均(58.5±2.4)歲;糖尿病病程平均(8.6±1.7)年，空腹血糖(8.2±1.8)mmol/L，合并便秘史 1.5～6年，平均(1.9±2.1)年。對照組 25例 ，男 14例 ，女 11例;年齡53 ～81歲，平均(57.6±2.7)歲 ;糖尿病病程平均(9.2±2.1)年，空腹血糖 (8.6 ±1.9)mmol/L，合并便秘史1.3～5.7年，平均(1.6±1.1)年。2組患者均有頑固性或間歇性便秘，伴不同程度的腹脹、不思飲食等癥狀，全部病例排除腸道病變和服用易致便秘的藥物史。2組在性別、年齡、病程、空腹血糖等方面比較，差異無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例符合 1997年 7月美國(ADA)糖尿病診斷和分型 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。又有排便時(shí)間延長，每次排便間隔在 72h以上;或便質(zhì)干結(jié)，甚則如羊屎或團(tuán)塊，排便費(fèi)力，或大便并非干結(jié)而排出困難者。均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸等檢查排除結(jié)、直腸器質(zhì)性病變、習(xí)慣性便秘，并除外合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。

2 治療方法

2.1 治療組 大黃附子細(xì)辛湯加減，藥用大黃 6g，熟附子 12g，細(xì)辛 (后下 )4g，黨參 15g，桃仁 12g，苦杏仁12g，肉蓯蓉 12g，炙甘草 12g。腹脹者加枳殼、萊菔子各 10g;陰虛者加桑椹、女貞子各 10g。面色 白，疲倦乏力者，加白術(shù) 20g;色晦暗，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑者，加桃仁至 24g;口干多飲者加葛根 12g、五味子 15g;睡眠較差者加酸棗仁 30g、郁金 10g。每日 1劑，分早晚 2次服，15天為 1個(gè)療程。

2.2 對照組 蓯蓉通便口服液(成份為蜂蜜、何首烏、肉蓯蓉、枳實(shí))口服，1次 10～20mL，1日 1次。睡前或清晨服用。15天為 1個(gè)療程。

2組均按統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)控制血糖，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、口服降糖藥或皮下注射胰島素等，使空腹血糖維持在 5～7mmol/L，餐后 2h血糖維持在 9～11mmol/L，治療 2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥治療便秘的研究指導(dǎo)原則》中便秘的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床治愈(大便每天 1次，停止治療 1個(gè)月后，仍保持自發(fā)每天排便 1次);顯效(治療期間每天大便 1次，停止治療后大便每天 1次，保持 1個(gè)月以上);有效(每 1～2天排便 1次，無明顯排便困難 1個(gè)月);無效(治療前后無變化，或停止治療即復(fù)發(fā))。

3.2 2個(gè)療程后 2組療效比較 見表 1。

表1 治療 2個(gè)療程后療效比較

3.3 2組用藥后出現(xiàn)副作用的情況 治療組治療 2個(gè)療程后出現(xiàn) 1例腹瀉，2例腹痛;對照組出現(xiàn) 3例腹瀉，3例腹痛，1例頭暈心悸，2例皮疹。

4 典型病例

患者某，男，58歲，2009年 3月初診?；?2型糖尿病 9年，因用藥不規(guī)范，血糖長期未得到很好控制，空腹血糖 11～17mmol/L，后改用胰島素控制血糖。6年前開始便秘，每天需服用番瀉葉或外用開塞露納肛才有大便。近期便秘逐漸加重，服瀉下藥已無療效。入院時(shí)，6～9天大便 1次，每天均有便意，但艱澀難排，伴面色 白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便頻數(shù)，舌淡胖邊有齒痕、苔白膩，脈沉遲。中醫(yī)診斷:便秘 (脾腎陽虛)。藥用大黃 6g，熟附子 12g，細(xì)辛(后下)4g，黨參15g，桃仁 12g，苦杏仁 12g，肉蓯蓉 12g，炙甘草 12g。水煎分 3次內(nèi)服，當(dāng)日解便 1次，次日再行。上方依癥加減調(diào)服 10劑后，大便每天 1次。繼續(xù)治療 1周后停藥，囑每晨空腹飲溫白開水 500mL，按時(shí)排便，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)胰島素治療糖尿病。復(fù)查 FBG 6.7～7.7mmol/L，周身瘙癢基本消失，保持大便每天 1次。此后間歇服用該方，隨訪便秘未再發(fā)。

5 體會(huì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病性便秘，臨床上還應(yīng)綜合治療，積極控制血糖，盡可能使血糖達(dá)到理想范圍。增加體力活動(dòng)，加強(qiáng)腹肌鍛煉，避免久坐少動(dòng)，合理飲食，適當(dāng)多食富含纖維的食物，避免辛辣之品，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病性便秘的病機(jī)主要為陰津虧損，燥熱偏盛。隨著病程的發(fā)展導(dǎo)致氣陰兩傷、津虧腸燥、瘀血阻絡(luò)。病變臟腑以腎為關(guān)鍵。腎精不足，不能化陰生津，元?dú)獠蛔?，氣不化津，血絡(luò)瘀阻，津難通行，致使津液不能內(nèi)滲大腸以潤腸燥而發(fā)生便秘[5]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“二陽結(jié)謂之消。”張仲景《金匱要略》云:“消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)。”李杲《蘭室秘藏》亦云:“口干舌燥，小便頻數(shù)，大便閉澀，干燥硬結(jié)?！贝魉脊А睹貍髯C治要訣》云:“三消，小便既多，大便必秘。”《雜病源流犀燭》曰:“腎主五液。津液盛，則大便調(diào)和?！迸R床證實(shí)，糖尿病性便秘確由陰液虧虛，胃腸結(jié)熱，熱耗津傷，腸失濡潤所致，而便秘日久，必傷血耗氣，陰血虧虛則無水行舟，氣虛則傳導(dǎo)無力，便秘更甚，大便燥澀，日久生瘀，血瘀則氣滯，終至虛實(shí)錯(cuò)雜，而成難治之癥[6]。

糖尿病屬中醫(yī)的“消渴病”范疇。糖尿病之便秘病機(jī)復(fù)雜，大凡飲食不節(jié)，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥耗津;五志過極，郁熱傷津;勞欲過度，耗損陰津致陰虛火旺，上蒸肺胃，灼傷津液，腸道失潤。肺與大腸相表里，肺之燥熱下移大腸;胃與腸相依，胃熱亢盛，下傳大腸，燔灼津液，大腸熱盛，燥屎內(nèi)結(jié)。消渴病遷延日久，陰損及陽，可見氣陰兩虛或陰陽兩虛，而以陽虛型便秘為多見。依據(jù)中醫(yī)學(xué)“腑病以通為用，腑疾以通為補(bǔ)”“秘而不通，通而不秘”的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合糖尿病性便秘的病機(jī)特點(diǎn)，治療以扶正為先，緩緩圖之，否則難求速效?！短m室秘藏?大便結(jié)燥門》:“大抵治療，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以至引導(dǎo)于下而不通，遂成不救?！被蜃剃幓蛞鏆饣驕仃栔?，在辨證的基礎(chǔ)上以潤下、緩下為宜，不得一見便秘，便用大黃等，以防愈下愈結(jié)。

本方以大黃附子細(xì)辛湯為基礎(chǔ)方，方中附子大辛大熱，溫陽去寒為君藥;大黃開閉瀉結(jié)、通便攻積，為臣藥;大黃借附子之大熱，其寒性祛而走瀉之性得存;細(xì)辛辛散溫通，既助附子溫里散寒而止痛，又可宣通陽氣，有提壺揭蓋之用;黨參培土生金，助脾運(yùn)化;苦杏仁宣肺通便，肉蓯蓉入腎、大腸經(jīng)，補(bǔ)腎益精，潤燥滑腸，治血枯便秘;桃仁入肝、大腸經(jīng)，破血行瘀，潤燥滑腸，主治血燥便秘，故可化瘀通絡(luò)，疏通氣血，調(diào)整津液分布;肉蓯蓉以振奮腸中之氣，有微溫通達(dá)之意;枳實(shí)苦寒下氣，有加強(qiáng)腸道蠕動(dòng)作用。本方在臨床久用、多用無礙，可根據(jù)患者體質(zhì)及便秘情況靈活取舍。治療過程中，對照組脫落 5例，最終 20例納入統(tǒng)計(jì)。

[1]舒濤.中醫(yī)藥治療糖尿病便秘研究進(jìn)展.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，(9):30-31.

[2]柯美云，陳壽坡.胃腸癥狀的病理生理[M].北京:科學(xué)出版社，1991:612-613.

[3]解學(xué)孑.糖尿病性周圍神經(jīng)病.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1991，11(6):285-287.

[4]國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥治療便秘的研究指導(dǎo)原則[S].中藥新藥臨床指導(dǎo)原則第一輯:131.

[5]周叔平.試論糖尿病氣虛為本.新中醫(yī)，1999，31(2):S-6.

[6]李先榮，董彥敏，程林忠，等.黃芪多糖沖劑治療 2型糖尿病的臨床研究.山西中醫(yī)，1995，11(1):16.