王亞平 史立華 顧江濤 張志銀 朱 艷 鄭 昕 莊敏之 張 迪 武 輝 周 菲 郭兆瑋 吳 瑛 韓 靜 孫佳君 牛憶軍

(1上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院分院，上海市四川北路 1878號(hào)，200083;2上海市提籃橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;3上海市乍浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;4上海中醫(yī)藥大學(xué))

糖耐量受損是一種處于正常和糖尿病之間的異常代謝狀態(tài)[1]，近年發(fā)病率逐年攀升，中國(guó)人糖耐量受損向糖尿病轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)居世界前列[2]。運(yùn)用中醫(yī)“治未病”學(xué)術(shù)思想，結(jié)合患者特點(diǎn)制訂生活方式干預(yù)并給予中藥復(fù)方治療糖耐量受損有一定優(yōu)勢(shì)，我們采用加味小陷胸湯干預(yù)濕熱困脾型糖耐量受損取得了較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 70例患者為我院 2008年 10月 -2010年 3月的門(mén)診患者，均符合糖耐量受損診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。治療前未經(jīng)任何降糖或針對(duì)糖耐量受損治療的藥物。排除糖尿病以及其他引起糖耐量受損的疾病、應(yīng)激狀態(tài)或藥物;排除妊娠期及哺乳期婦女。年齡 18～75歲。其中治療組 33例 ，男 14例，女 19例 ，平均年齡 61.13±14.72歲;對(duì)照組 37例，男 15例，女 22例，平均年齡 65.63±10.07歲。2組患者性別、年齡、治療前合并病種統(tǒng)計(jì)、濕熱困脾證候分布情況、血糖、胰島素值及體重指數(shù)、腰、臀圍等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療過(guò)程中，治療組失訪 2例，自動(dòng)退出試驗(yàn) 1例。對(duì)照組因二甲雙胍不良反應(yīng)頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉不能耐受而退出試驗(yàn) 5例，自行退出試驗(yàn) 1例，外地患者自然脫落 1例。最后實(shí)際納入統(tǒng)計(jì)病例治療組和對(duì)照組各 30例。

1.2 治療方法 治療組口服加味小陷胸湯(全瓜蔞30g，黃連 10g，半夏 10g，蒼術(shù) 15g，佩蘭 30g，澤瀉 12g，柴胡 10g，桃仁 10g)，每日 1劑，水煎服。對(duì)照組口服鹽酸二甲雙胍腸溶片(規(guī)格 0.25g;國(guó)藥準(zhǔn)字H31021359;上海衡山藥業(yè)生產(chǎn))，每日 3次，每次0.25g，療程均為 8周。2組患者接受合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)及情志疏導(dǎo)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002版)[2]和 1999年 WHO與國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)公布的糖耐量受損診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]制定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后證候項(xiàng)積分、血糖積分比較 表 1顯示，治療前 2組證候積分、血糖積分組間分布均衡，具有可比性;治療后 2組證候積分下降均具有顯著性(P＜0.01);治療后治療組血糖積分顯著下降(P＜0.01)，對(duì)照組血糖積分下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后 2組間比較，治療組證候積分下降幅度明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。

表1 2組證候積分、血糖積分比較

2.2 2組治療前后胰島素釋放比較 表 2顯示，治療前 2組患者各時(shí)段胰島素釋放均具有可比性(P＞0.05);治療后治療組空腹胰島素明顯下降(P＜0.05)，對(duì)照組空腹胰島素下降不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組餐后 30min胰島素改變均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組餐后2h胰島素釋放均明顯下降(P＜0.05)。

表2 2組治療前后胰島素釋放比較

2.3 2組治療前后胰島素敏感指數(shù)(ISI)[6]、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)[7]比較 表 3顯示，治療前 2組ISI、HOMA-IR組間分布均衡，均具有可比性(P＞0.05);治療后治療組可明顯提高胰島素敏感性(P＜0.05)，對(duì)照組胰島素敏感性有所提高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組可明顯降低胰島素抵抗(P＜0.05)，對(duì)照組降低胰島素抵抗無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 2組治療前后 ISI、HOMA-IR比較

2.4 2組治療前后體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍[5]比較表 4顯示，治療前 2組體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍組間分布均衡，具有可比性;治療前后比較，2組體重、體重指數(shù)、腰圍均有下降，且有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組臀圍下降有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，對(duì)照組臀圍下降不明顯。

表4 2組體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍比較(ˉx±s)

2.5 2組綜合療效比較 表 5顯示，治療組 30例，臨床痊愈 1例，顯效 9例，有效 10例，無(wú)效 10例，總有效率 66.7%;對(duì)照組 30例，臨床痊愈 0例，顯效 1例，有效 13例，無(wú)效 16例，總有效率 46.7%。2組綜合療效有效率比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

表5 2組綜合療效比較

3 討論

糖耐量受損，未見(jiàn)有中醫(yī)文獻(xiàn)明確論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“消渴”“脾消”“消癉”的記載與糖耐量受損類(lèi)似。糖耐量受損的發(fā)生與稟賦不足、過(guò)食肥甘、情志失調(diào)等有關(guān)?！鹅`樞?五變》認(rèn)為:“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄端貑?wèn)?奇病論》亦指出“此肥美之所發(fā)也，此人數(shù)食而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，說(shuō)明了糖耐量受損發(fā)病的體制和飲食因素。臨床觀察，糖耐量受損患者多形體肥胖[8]，而肥胖糖耐量受損患者多表現(xiàn)出痰、濕、郁、瘀、熱的特點(diǎn)[9]，故采用“小陷胸湯”治療糖耐量受損方證對(duì)應(yīng)，符合臨床實(shí)際。60例糖耐量受損患者，形體肥胖者占42例，我們通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，肥胖者與濕熱困脾證候積分具有顯著的相關(guān)性且多伴有代謝性疾病，如高脂血癥、脂肪肝等。小陷胸湯出自《傷寒論?辨太陽(yáng)脈證并治》，由“黃連一兩、半夏半升、栝樓實(shí)大者一個(gè)”組成，主治“痰熱互結(jié)心下或胸膈者，胸脘痞悶，按之則痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等”，有顯著的清熱滌痰，寬胸散結(jié)功能。加味小陷胸湯是在“小陷胸湯”基礎(chǔ)上，佐以蒼術(shù)、佩蘭、澤瀉，使以柴胡、桃仁共同組成。方中以瓜蔞化痰清熱、理氣開(kāi)結(jié);半夏、黃連兩者合用，辛開(kāi)苦降，寒溫并用;蒼術(shù)燥濕健脾;佩蘭芳香化濕，悅脾醒神，澤瀉利濕行痰，與蒼術(shù)、佩蘭相伍，三者共為佐藥;柴胡疏肝解郁，主除諸痰熱結(jié)實(shí);桃仁功能活血祛痰，潤(rùn)腸通便。全方具有辛開(kāi)苦降，痰瘀并治，健脾疏肝，泄熱通腑的功效。

觀察結(jié)果顯示加味小陷胸湯可顯著改善患者臨床癥狀，減輕體重，降低體重指數(shù)，減小腰圍和腹圍，降低患者的血糖積分，改善胰島素分泌水平，提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，而且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得更深入的基礎(chǔ)和臨床研究。對(duì)照組治療本病效果與以往研究有差異，可能與二甲雙胍片服用劑量偏小，未達(dá)到最佳藥效濃度，科研時(shí)間所限，觀察療程相對(duì)較短有關(guān)，今后需要在臨床研究中設(shè)立中、遠(yuǎn)期療效目標(biāo)。

[1]吳建華，俞冰.糖耐量受損的流行病學(xué)研究進(jìn)展.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2007，15(1):76-77.

[2]Unwin N，Shaw J，Zimmet P，Alberti KGMM，等.糖耐量低減和空腹血糖受損:定義及干預(yù)的現(xiàn)狀.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2003，19(1):附錄1-8.

[3]錢(qián)榮立譯.WHO專(zhuān)家咨詢報(bào)告.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型.中國(guó)糖尿病雜志，2000，8(1):5-6.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.

[5]中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.我國(guó)成人體重指數(shù)和腰圍對(duì)相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素異常的預(yù)測(cè)價(jià)值:適宜成人體重指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究.中華流行病學(xué)雜志，2002，23(1):5-10.

[6]李光偉，潘孝仁，Lilliojas，等.檢測(cè)人群胰島素敏感性的一項(xiàng)新指數(shù).中華內(nèi)科雜志，1993，32:656.

[7]Haffner SM，Gonzalez C，Miettinen H，et al.A prospective analysis of the HOMA model.The Mexico City Diabetes Study.Diabetes Care，1996，19(10):1138-1141.

[8]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病中醫(yī)防治指南.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007.

[9]楊叔禹.治療糖耐量受損的組方策略.糖尿病之友，2006，9:42-43.