謝文暉蔡小佳雷 貝黃 鋼

左心室功能是判斷冠心病心力衰竭預(yù)后最有力的因素,目前最簡(jiǎn)單最常用的評(píng)價(jià)左心室功能的指標(biāo)是左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),射血分?jǐn)?shù)越低表示左心室功能越差。本研究探討了一天法多巴酚丁胺201Tl負(fù)荷-再分布/硝酸甘油介入99Tcm-MIBI門控心肌斷層顯像預(yù)測(cè)PCI術(shù)后心功能改善的價(jià)值。

方 法

1.臨床資料

200 7年5月～2008年10月我院69例臨床懷疑有冠心病的病人進(jìn)行了一天法多巴酚丁胺201Tl負(fù)荷-再分布/硝酸甘油99Tcm-MIBI門控心肌斷層顯像,男41例,女 28例,年齡43～ 81歲,平均年齡(61±9)歲,顯像前未行再血管化治療。心肌顯像后2周內(nèi)69例病人全部進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影及介入治療,其中單支病變21例,兩支病變35例,三支病變13例。

多巴酚丁胺針劑,購自上海第一生化藥業(yè)有限公司,規(guī)格為20m g/2m l;硝酸甘油片劑,購自北京益民藥業(yè)有限公司,規(guī)格為0.5mg/片;氯化鉈(201TlCl)針劑,購自上海原普同位素科技有限公司,規(guī)格為111 MBq;99Tcm-MIBI針劑,購自上海原普同位素科技有限公司,規(guī)格為 1110MBq。

2.多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)

檢查前48h停服β-受體阻滯劑,24h前停服含咖啡因類藥物或飲料?；颊咂脚P位,采用TEC-7200型心電除顫儀聯(lián)接肢體導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè),檢查前先記錄基礎(chǔ)心率、血壓及心電圖。靜脈滴注多巴酚丁胺,開始時(shí)按5μg/(kg·min)進(jìn)行滴注,以后逐級(jí)增加用量[每級(jí)增加 5μg/(kg·min)]至 40μg/(kg·min),每級(jí)持續(xù)滴注3min,靜滴過程中每級(jí)記錄心率、血壓及心電圖。心率達(dá)到各年齡組預(yù)期最高心率的 85%或心率≥130次/min時(shí)或達(dá)到終止指標(biāo)為止,負(fù)荷終止指標(biāo)包括:①出現(xiàn)較明顯的心絞痛癥狀;②嚴(yán)重的心率不齊;③收縮壓≥210mmHg、血壓降低＞22.5mmHg;④心電圖ST段壓低＞2mm。

3.心肌灌注顯像

于多巴酚丁胺負(fù)荷高峰或達(dá)到終止指標(biāo)時(shí)靜脈注射111MBq(3m Ci)201TlCl,注射后觀察5～10min再分別作早期(10min)和再分布(4h)201Tl心肌斷層顯像,顯像結(jié)束后即刻舌下含服硝酸甘油0.5m g,5min后再次靜脈注射1110MBq(30mCi)99Tcm-MIBI,90min后行心電圖門控?cái)鄬硬杉瘓D像,以心電圖R波作為門控采集觸發(fā)信號(hào),將每個(gè)心動(dòng)周期(R-R間期)分成8個(gè)相同的時(shí)間間隔,平均R-R間期±20%為閾值剔除過長(zhǎng)或過短的心動(dòng)周期,連續(xù)采集300～500個(gè)心動(dòng)周期。采用美國(guó)GE公司雙探頭SPECT儀 (Infinia Haw keye Ⅳ),裝配低能高分辨率平行孔準(zhǔn)直器,64×64矩陣,放大倍數(shù)1.6,99Tcm單能峰(140keV,窗寬10%),201Tl雙能峰(能峰 70keV,窗寬 15%;能峰167keV,窗寬 10%)采集圖像,探頭成 90°夾角,從右前斜位 45°至左后斜位 45°,每 6°一幀 ,共采集 180°。原始圖像使用Butter worth濾波函數(shù),采用濾波反投影法進(jìn)行影像重建后得短軸、垂直長(zhǎng)軸和水平長(zhǎng)軸圖像,并進(jìn)行“牛眼”靶心圖半定量分析。

4.判定標(biāo)準(zhǔn)

?根據(jù)放射性降低的程度采用4分法表示心肌缺血程度:0分:放射性分布正常;1分:放射性分布減低;2分:放射性分布明顯減低;3分:放射性缺損?？赡嫘苑派湫韵∈?負(fù)荷201Tl圖像放射性稀疏,得分≥1分,硝酸甘油介入99Tcm-MIBI門控心肌斷層圖像發(fā)現(xiàn)放射性填充,得分較負(fù)荷201Tl圖像減少≥1分。按照17節(jié)段法對(duì)放射性分布稀疏部位進(jìn)行定位。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

?應(yīng)用SPSS15.0 for windows軟件包對(duì)所測(cè)定的數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)及團(tuán)體t檢驗(yàn),P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

69例病人PCI術(shù)后隨訪左心室功能發(fā)現(xiàn)較術(shù)前有改善 (△LVEF=4.78±2.4,t=2.02,P值＜0.05),術(shù)前術(shù)后差異剛剛達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(t=2.02＞ t0.05=2.0)。69例病人分成2組:A組(N=52),左心室功能降低(LVEF＜50%);B組(N=17),左心室功能正常(LVEF≥50%)。A組心功能提高值高于B組 (△LVEF=5.3±2.0對(duì)△LVEF=3.1±2.9,t=2.83,P＜0.05),見表1。A組病人分成2個(gè)亞組:A 1組(N=20),可逆性灌注缺損心肌節(jié)段數(shù)≤3(圖1);A 2組(N=32),可逆性灌注缺損心肌節(jié)段數(shù)＞3(圖2)。A 1組與A 2組術(shù)后心功能較術(shù)前均明顯改善(P值＜0.05),但A 2組心功能提高值高于A 1組 (△LVEF=5.8±1.6對(duì)△LVEF=4.4±1.4,t=2.45,P＜0.05),見表2。

表1 不同心功能分組術(shù)后心功能改善情況

表2 不同缺血存活心肌節(jié)段數(shù)分組術(shù)后心功能改善情況

討 論

LVEF下降一直是心力衰竭患者死亡和發(fā)生心臟性猝死(SCD)的危險(xiǎn)因素,可獨(dú)立預(yù)測(cè)SCD發(fā)生。LVEF正常的患者預(yù)后較好,LVEF降低的患者,LVEF越低,預(yù)后越差。嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的患者,如果左心室功能異常是由于局部心肌缺血所引起,此時(shí)由于心肌細(xì)胞尚未死亡,經(jīng)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后,心肌供血和心室功能可以得到改善,提高存活率;反之,如果心室功能異常是由于梗死灶或瘢痕引起的,那么,即使經(jīng)血運(yùn)重建,其心室功能亦不可能恢復(fù)而且還要承擔(dān)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),使存活率降低,因此存活心肌的檢測(cè)對(duì)冠心病治療決策的制定、預(yù)后判斷具有重要的臨床意義[1]。

本研究中 69例病人術(shù)后LVEF較術(shù)前有改善(△LVEF=4.78±2.4,t=2.02,P＜0.05),剛剛達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)(t=2.02＞t0.05=2.0)。在冠心病患者中,左室射血分?jǐn)?shù)與缺血范圍、程度和部位密切相關(guān)[2],本研究中由于病人缺血范圍和程度不同,左心室功能差異較大(LVEF=30%～68%)。PCI血運(yùn)重建術(shù)后病變區(qū)血流灌注提高,但由于缺血區(qū)面積及存活心肌數(shù)量的不同,術(shù)后心功能提高值差異較大 (△LVEF=-1%～13%),導(dǎo)致術(shù)后心功能雖有改善但僅僅是剛好達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步分析左心室功能不同的患者從PCI手術(shù)獲益情況,將69例病人分成2組:A組 (N=52),術(shù)前左心室功能降低 (LVEF＜50%);B組 (N=17),術(shù)前左心室功能正常(LVEF≥50%)。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后心功能均有改善,但術(shù)前左心室功能降低組患者手術(shù)獲益明顯大于術(shù)前左心室功能正常組 (△LVEF=5.3±2.0對(duì)△LVEF=3.1±2.9,t=2.83,P＜0.05),原因可能為冠心病心肌缺血對(duì)左心室功能影響越大的患者從PCI中受益越多,提示左心室功能降低的患者更宜進(jìn)行血管重建,以提高心功能改善臨床癥狀,減少心臟事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。

硝酸甘油通過降低心臟的前、后負(fù)荷,減低對(duì)心內(nèi)膜的壓力,選擇性地舒張心外膜的粗大血管,降低大血管阻力及使側(cè)支循環(huán)開放,使缺血區(qū)血液供應(yīng)增加。舌下含化硝酸甘油通過快速增加缺血區(qū)血流量,使缺血區(qū)存活心肌攝取99Tcm-M IBI明顯提高,心肌灌注顯像可以發(fā)現(xiàn)更多可逆性放射性缺損心肌節(jié)段,提高了檢測(cè)存活心肌的能力。本研究根據(jù)硝酸甘油介入檢測(cè)出的可逆性灌注缺損心肌節(jié)段數(shù),將A組病人進(jìn)一步分成2個(gè)亞組:A 1組(N=20),可逆性灌注缺損心肌節(jié)段數(shù)≤3;A 2組(N=32),可逆性灌注缺損心肌節(jié)段數(shù)＞3。研究發(fā)現(xiàn)A 1組與A 2組術(shù)后心功能較術(shù)前均明顯改善(P＜0.05),但A 2組心功能提高值高于A 1組(△LVEF=5.8±1.6對(duì)△LVEF=4.4±1.4,t=2.45,P＜0.05)。原因可能為左室射血分?jǐn)?shù)與心肌缺血范圍及存活心肌數(shù)量密切相關(guān),PCI術(shù)通過血管重建提高了病變區(qū)血流灌注,使缺血區(qū)面積減少,可逆 性灌注缺損心肌節(jié)段數(shù)越多則術(shù)后缺血區(qū)面積減少越大,恢復(fù)功能的存活心肌細(xì)胞數(shù)量越多,左心室功能恢復(fù)越明顯,PCI術(shù)后心功能增加值越大。提示左心室功能降低病人組從PCI支架術(shù)獲得的益處與可逆性灌注缺損心肌節(jié)段數(shù)密切相關(guān),可逆性灌注缺損心肌節(jié)段數(shù)越多暨缺血且存活心肌數(shù)量越多則術(shù)后心功能提高越明顯,通過缺血且存活心肌的檢測(cè)能有效預(yù)測(cè)PCI術(shù)后心功能的改善,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。

心肌灌注顯像在冠心病診斷、心肌活力檢測(cè)及預(yù)后評(píng)估方面發(fā)揮重要作用[5,6],但目前我國(guó)冠狀動(dòng)脈介入治療前進(jìn)行核素心肌顯像及心肌活力評(píng)估篩選適合介入治療病人的比例較低,導(dǎo)致部分不需或不宜進(jìn)行介入治療的病人承擔(dān)了手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)卻沒有獲得應(yīng)有的療效,且造成有限醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。一天法多巴酚丁胺201Tl負(fù)荷-再分布/硝酸甘油介入99Tcm-M IBI門控心肌灌注顯像能準(zhǔn)確檢出缺血且存活心肌對(duì)PCI術(shù)后心功能改善有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值,有助于冠心病患者治療方案的抉擇。

1.Schinkel AF,Polder mans D,Vanoverschelde JL,et al.Incidence of recovery of contractile function following revascularization in patients with ischemic left ventricular dysfunction.Am J Cardiol,2004,93:14-17

2.Sciagrà R,Imperiale A,Antoniucci D,et al.Relationship of infarct size and severity versus left ventricular ejection fraction and volumes obtained from99Tcm-sestamibi gated single photon emission computed tomography in patients treated with primary percutaneous coronary intervention.Eur JNucl Med Mol Imaging,2004,31:969-974

3.Hu FB,Tamai H,Kosuqa K,et al.Predictors of improvement in left ventricular function after initially successful angioplasty of unprotected left main coronary artery stenoses.Int J Cardiovasc Intervent,2004,6:119-127

4.Kang WJ,Lee DS,Paeng JC,et al.Prognostic value of rest201T l-dipyridamole stress99mTc-Sestamibi gated sPECT for predicting patient-based clinical outcomes after bypass surgery in patients with ischemic left ventricular dysfunction.J Nucl Med,2003,44:1735-1740

5.謝文暉,張莉華,曾 駿,等 .低負(fù)荷201Tl/靜息99Tcm-MIBI雙核素心肌斷層顯像診斷冠心病.中華核醫(yī)學(xué)雜志,2003,23:20-22

6.謝文暉,張莉華,黃 鋼,等 .雙核素心肌顯像檢測(cè)存活心肌的對(duì)比研究.中華核醫(yī)學(xué)雜志,2009,29:122-125