尚建輝王 莉陸建平王 雷王 飛劉 琦彭雯佳

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)是發(fā)生在胰腺主胰管及其主要分支胰管的乳頭狀分泌黏液的腫瘤,是一種臨床上相對(duì)少見(jiàn)的胰腺囊性腫瘤,以往由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,多診斷為慢性胰腺炎或胰腺黏液性囊腺瘤。近年來(lái)由于影像檢查,特別是薄層螺旋CT的快速進(jìn)展,空間分辨率明顯提高,國(guó)內(nèi)影像學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也逐漸增多?，F(xiàn)回顧性分析我院50例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的CT及其他影像學(xué)表現(xiàn),并與臨床手術(shù)、病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照,重點(diǎn)分析探討其CT表現(xiàn)及其他影像學(xué)特點(diǎn)。

方 法

1.一般資料

搜集2003年9月至2009年2月期間,經(jīng)我院內(nèi)鏡、外科手術(shù)病理證實(shí)的50例IPMN患者的資料,其中男34例,女16例,年齡32～87歲,平均年齡61歲。主要臨床表現(xiàn)為:腹痛、中上腹部不適42例,體重減輕12例,急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作28例,合并糖尿病7例,黃疸6例,體檢發(fā)現(xiàn)占位且臨床無(wú)明顯任何癥狀6例。16例患者CA 19-9、CEA不同程度升高。

2.影像檢查

所有患者均行B超、CT平掃和增強(qiáng)掃描,CT檢查分別采用Sensation Somatom Volume Zoom和Siemens Sensation Caridiac CT機(jī),行胰腺平掃、動(dòng)脈期、胰腺期和延遲期增強(qiáng)掃描?；颊叱Ｒ?guī)禁食4h以上,掃描前30min口服 500～1000m l清水。Siemens Sensation Caridiac CT機(jī)掃描包括:開(kāi)始掃描時(shí),囑患者于平靜狀態(tài)下屏氣,掃描間隙則恢復(fù)呼吸。先行平掃,掃描范圍為膈頂至十二指腸水平段下緣,采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射碘普胺(370mg I/ml),用量按1.25m l/kg計(jì)算,注射流率為3.5m l/s,對(duì)比劑跟蹤點(diǎn)為腹主動(dòng)脈胰腺上緣水平,動(dòng)脈期、胰腺期和延遲期掃描時(shí)間分別為開(kāi)始注射對(duì)比劑后23s、43s和63s,重建層厚為1.5mm,重建間距為1.5cm。SIEMENS Somatom Volume Zoom機(jī)的掃描參數(shù)為:胰腺腺動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間為23s,胰腺期掃描延遲時(shí)間為40s,門脈期掃描延遲時(shí)間為60～65s,對(duì)比劑為碘普胺(300mg I/ml),經(jīng)肘前靜脈注入,用量按1.5/kg計(jì)算,流率為 3.5m l/s,螺距 3,層厚 5mm 。

3.圖像分析

由兩位對(duì)胰腺疾病診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同閱片,分別記錄腫瘤的部位、大小,有無(wú)鈣化、測(cè)量胰管、腫瘤的最大直徑、有無(wú)乳頭狀突起及壁結(jié)節(jié)的大小,密度和信號(hào)及強(qiáng)化方式的改變,以及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管有無(wú)侵犯等,并對(duì)腫瘤進(jìn)行分型,主要依據(jù)腫瘤起源部位將IPMN分三型:①主胰管型:腫瘤主要存在主胰管內(nèi),僅有主胰管局限性或彌漫性擴(kuò)張;②分支胰管型:分支胰管明顯囊狀擴(kuò)張,腫瘤呈分葉或葡萄狀改變;③混合型:擴(kuò)張的主胰管和囊狀腫瘤樣改變,擴(kuò)張的分支胰管與擴(kuò)張或正常管徑的主胰管相通是其重要的影像學(xué)特征[1]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用兩樣本 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,研究結(jié)果與影響因素的變量關(guān)系用logistic回歸分析。以P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.手術(shù)及病理

50例患者中,32例行手術(shù)切除,切除的組織送病理,術(shù)中快速冰凍,術(shù)后分別行常規(guī)HE染色和免疫組織化學(xué)染色,其中18例患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)檢查及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行FNA術(shù),主要觀察主胰管有無(wú)擴(kuò)張,胰管內(nèi)是否有黏液流出、核異性程度及有無(wú)異常核分裂等,分為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、交界性腫瘤和黏液性癌[2]。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

①腫瘤部位及大小:在50例IPMN患者中,位于胰頭部37例,體尾部13例,其中6例胰管全程擴(kuò)張;胰腺鈣化9例 (胰尾 2例),胰管最大直徑 0.1～4.05cm,平均值1.15cm,腫瘤直徑0.8～11.3cm,平均3.59cm。②腫瘤分型:主胰管型20例胰管全程擴(kuò)張6例,14例為胰體尾部主胰管不規(guī)則節(jié)段性擴(kuò)張,直徑1.0～4.05cm,平均為1.38cm;分支胰管型21例,17例位于胰頭和鉤突部,4例位于胰體尾部,腫瘤最大直徑為1.86～8.7cm,平均直徑為3.65cm,多數(shù)由多個(gè)類圓形小囊性病變組成,呈分葉或葡萄樣,囊性病變與胰腺實(shí)質(zhì)分界清楚(圖1);混合型9例,7例為胰頭和鉤突分支胰管擴(kuò)張合并主胰管擴(kuò)張,2例位于胰體尾部,腫瘤直徑為2.0～11.3cm(圖2)。③腫瘤強(qiáng)化表現(xiàn):主要表現(xiàn)胰管不同程度的擴(kuò)張及腫瘤由單個(gè)或多個(gè)小圓形低密度影組成,和(或)見(jiàn)等密度的條狀間隔,增強(qiáng)后囊性區(qū)域未見(jiàn)強(qiáng)化,分隔強(qiáng)化程度與周圍正常胰腺組織密度相似。其中18例患者可見(jiàn)囊壁結(jié)節(jié)樣突起,結(jié)節(jié)樣突起平掃與胰腺實(shí)質(zhì)密度相等,增強(qiáng)后呈輕至中等程度強(qiáng)化。50例患者中,26例薄層CT可見(jiàn)囊性病變與主胰管相通;5例侵犯血管,3例伴有腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大,2例發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。CT診斷17例IPMN為惡性腫瘤。④良性與惡性IPMN的CT特征比較:見(jiàn)表1,將交界性腫瘤歸入惡性組中,顯示惡性腫瘤的最大直徑、主胰管最大直徑均大于良性腫瘤,惡性腫瘤壁結(jié)節(jié)直徑明顯大于良性壁結(jié)節(jié)直徑,P值均＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑤CT預(yù)測(cè)IPMN良惡性影像因素分析:主要因素有性別、年齡、分型、部位、主胰管直徑、腫瘤直徑、壁結(jié)節(jié)、囊腫個(gè)數(shù)和間隔,各因素的賦值說(shuō)明見(jiàn)表2,分別對(duì)9個(gè)因素按連續(xù)變量采用逐步法做變量篩選,最終進(jìn)入方程的危險(xiǎn)因素分別為腫瘤大小、胰管直徑及壁結(jié)節(jié)大小,結(jié)果見(jiàn)表3,通過(guò)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),腫瘤大小、胰管直徑及壁結(jié)節(jié)大小在判斷惡性腫瘤預(yù)測(cè)方面均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而年齡、性別、分隔及囊腫個(gè)數(shù)等沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 良性與惡性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤CT特征比較

表2 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的臨床和影像可能的危險(xiǎn)因素與賦值

2.ERCP表現(xiàn)

18例患者行ERCP檢查,15例顯示十二指腸乳頭膨大向腸腔內(nèi)突出,乳頭開(kāi)口處有膠凍樣黏液流出,注射對(duì)比劑后清晰地顯示壁結(jié)節(jié)和黏液栓造成的充盈缺損,3例無(wú)此表現(xiàn),其中兩例被誤診為慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎,1例被誤診為黏液性囊腺瘤,實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶均不同程度升高,后經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活檢術(shù)證實(shí)為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤。

表3 進(jìn)入方程中的自變量及有關(guān)參數(shù)的估計(jì)值

表4 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤分型與病理之間的關(guān)系

3.病理學(xué)分析

50例患者的分型與病理之間的關(guān)系見(jiàn)表4,研究結(jié)果顯示胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤28例(56%),胰腺交界性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤5例(10%),胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性癌17例 (34%)。9例混合型IPMN 7例為腺癌,20例主胰管型中7例為腺癌,21例分支型中僅3例為腺癌,分支型惡性程度明顯沒(méi)有混合型和主胰管型高,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。17例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性癌中,5例侵犯血管,3例伴有腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大,2例肝臟轉(zhuǎn)移,其中1例為胰腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌合并低至中分化腺癌。

討 論

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤是一種臨床上相對(duì)少見(jiàn)的胰腺囊性腫瘤,有文獻(xiàn)報(bào)道IPMN占胰腺腫瘤的5%,并認(rèn)為是胰腺最常見(jiàn)的囊性腫瘤[4]。IPMN是近年來(lái)逐漸被認(rèn)識(shí)的囊性腫瘤,隨著影像技術(shù)及診斷水平的發(fā)展,對(duì)其檢出率也逐漸提高[5,6]。IPMN的特點(diǎn)主要是胰腺導(dǎo)管上皮的乳頭狀增生伴隨不同程度的黏液分泌和胰管擴(kuò)張及囊性改變,與傳統(tǒng)的胰腺癌相比,具有生長(zhǎng)緩慢、低度惡性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率小和復(fù)發(fā)率低及極少侵犯周圍組織的特點(diǎn)。

1.臨床表現(xiàn)

IPMN好發(fā)于老年人,最多見(jiàn)于60～70歲,男女之比約2∶1。本組患者男性34例(68%),男性稍多于女性,平均年齡為61歲。一般認(rèn)為,IPMN早期臨床癥狀并無(wú)特異性,大部分患者表現(xiàn)為上腹部疼痛、乏力、體重減輕及糖尿病,少數(shù)患者可有惡心及黃疸等癥狀,在我們的住院患者中,發(fā)現(xiàn)有84%患者有腹痛、中上腹不適,24%有體重減輕及56%的患者有胰腺炎反復(fù)發(fā)作病史,IPMN常合并胰腺炎,主要由于胰管內(nèi)分泌大量黏液,黏液栓或腫瘤阻塞胰腺導(dǎo)管,導(dǎo)致管內(nèi)壓力增高,胰液流出受阻產(chǎn)生慢性胰腺炎甚至急性發(fā)作,患者可伴有中度胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能減退。IPMN常合并胰腺炎反復(fù)發(fā)作,但目前還沒(méi)有可靠的證據(jù)證明IPMN是從慢性胰腺炎發(fā)展而來(lái)的[7],也有少部分患者可無(wú)任何癥狀,僅于體檢或其他原因偶爾發(fā)現(xiàn)。

2.影像學(xué)特征

CT檢查是目前胰腺腫瘤最常用的影像學(xué)檢查及診斷方法,特別是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的多層螺旋CT增強(qiáng)掃描,可以準(zhǔn)確顯示擴(kuò)張的胰管、囊性腫塊及囊內(nèi)乳頭狀突起等,對(duì)IPMN的分型起到了決定性的作用。IPMN在CT圖像上主要表現(xiàn)為胰管不同程度的擴(kuò)張及囊性病灶與胰管溝通情況,能清楚地顯示病灶呈分葉狀或葡萄串樣改變,且較容易地發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)。雖然有報(bào)道MRCP和EUS診斷IPMN有較高的準(zhǔn)確性,但與螺旋CT比較而言卻無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)[8]。

IPMN的CT表現(xiàn)與病理分型密切相關(guān),Zhang等[9]研究提示CT分型與病理分型具有良好相關(guān)性。本組CT診斷良性IPMN正確率為100%,惡性正確率為77%。主胰管型主要表現(xiàn)為主胰管彌漫性或節(jié)段性擴(kuò)張,胰管管腔內(nèi)的密度可不均勻增高,管壁上可見(jiàn)大小不等的乳頭狀突起,薄層螺旋CT都能較好的顯示壁結(jié)節(jié),本組有6例患者主胰管彌漫性擴(kuò)張。主胰管型多合并胰腺實(shí)質(zhì)的萎縮,應(yīng)與慢性胰腺炎進(jìn)行鑒別。本組主胰管型的主胰管擴(kuò)張的平均直徑為1.3cm,而惡性主胰管的直徑為2.27cm,明顯大于其平均值。分支胰管型IPMN多位于胰頭和鉤突部,主要表現(xiàn)為與主胰管相通的單房或多房囊性腫瘤,并伴有分隔和壁結(jié)節(jié)的存在?；旌闲虸PMN多表現(xiàn)為主胰管和分支胰管的擴(kuò)張,擴(kuò)張的胰管內(nèi)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié),9例患者中有8例管腔內(nèi)有壁結(jié)節(jié)的存在,7例為惡性,1例交界性,3例有鈣化,其中7例位于胰頭鉤突部,2例位于胰尾。CT在診斷IPMN如腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管浸潤(rùn)、肝轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面具有重要的臨床價(jià)值。在本組惡性病例中,5例侵犯血管,3例伴有腹主動(dòng)脈周圍腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2例發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。

Kawam oto等[10]分析了46位IPMN患者的胰腺CT資料,發(fā)現(xiàn)主胰管擴(kuò)張、主胰管受累、彌漫性或多發(fā)性病灶、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、腫瘤大小、胰管阻塞等都可作為判斷腫瘤惡性行為的指標(biāo)。一些文獻(xiàn)報(bào)道影像檢查惡變的判定標(biāo)準(zhǔn)有以下幾方面:病灶直徑≥3cm,擴(kuò)張胰管的附壁結(jié)節(jié)較多或大,主胰管擴(kuò)張≥10mm,膽總管擴(kuò)張,胰周淋巴結(jié)腫大和鄰近血管受侵犯[11,12]。本研究把胰管直徑大于1cm,腫瘤直徑大于4cm及壁結(jié)節(jié)大于1cm作為判斷惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P值均＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kubo等[13]研究認(rèn)為,主胰管型IPMN,擴(kuò)張胰管直徑大于10mm,分支型腫瘤直徑大于40mm,腫瘤壁結(jié)節(jié)大于10mm,高度提示惡性,可作為評(píng)定IPMN良、惡性的標(biāo)準(zhǔn)。在CT平掃時(shí),發(fā)現(xiàn)9例患者胰腺有不同程度的鈣化,其中3例為惡性腫瘤,腫瘤的大小及鈣化與腫瘤的性質(zhì)的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。最近有相關(guān)報(bào)道表明IPMN可以同時(shí)合并胰腺導(dǎo)管腺癌[14]。本組病例僅發(fā)現(xiàn)1例患者同時(shí)合并胰腺導(dǎo)管腺癌,目前關(guān)于此類的文獻(xiàn)報(bào)道為數(shù)不多,值得我們繼續(xù)關(guān)注并高度重視。

IPMN在B超上主要表現(xiàn)為胰管不同程度的擴(kuò)張及囊性改變。近年來(lái)隨著MRI掃描序列和成像技術(shù)的發(fā)展,特別是MRCP技術(shù)的不斷完善,也已經(jīng)成為評(píng)價(jià)胰腺囊性腫瘤的重要檢查方法。MRCP可以同時(shí)顯示高信號(hào)的擴(kuò)張的主胰管和分支胰管,區(qū)別與黏液明顯不同的低信號(hào)壁結(jié)節(jié)。橫斷面MRCP影像可以很好地顯示胰腺囊性腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)如分隔和壁結(jié)節(jié)。與ERCP相比,MRCP不受稠厚黏液的影響,顯示囊狀擴(kuò)張的分支胰管的數(shù)目明顯多于ERCP,測(cè)量其大小也更真實(shí)可靠。目前認(rèn)為MRCP是IPMN成像的有效方法,它可以確定胰管的擴(kuò)張程度、壁結(jié)節(jié)的大小以及囊性病變是否與胰管溝通等。但是,如果在影像上不能確定囊性病變是否與主胰管交通,就不能排除IPMN的可能。MRCP顯示正常大小的胰管分支不如ERCP敏感,不能區(qū)別黏液和胰液及提供關(guān)于腫瘤的病理學(xué)信息。在ERCP檢查中,若觀察到十二指腸壺腹部溢出大量黏液樣物質(zhì),在主胰管內(nèi)注射對(duì)比劑后顯現(xiàn)充盈缺損、導(dǎo)管擴(kuò)張、分支導(dǎo)管的囊性擴(kuò)張等情況,可以確認(rèn)為IPMN。EUS可以看到導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤對(duì)導(dǎo)管的侵及程度,也可以行囊內(nèi)吸液活檢,對(duì)確定其良惡性具有一定作用。ERCP診斷IPMN的缺點(diǎn)在于需逆行注入對(duì)比劑,但一方面IPMN分泌的稠厚黏液可以堵塞管腔,使對(duì)比劑不能進(jìn)入主胰管遠(yuǎn)端或細(xì)小分支胰管內(nèi),另一方面主胰管近端管腔內(nèi)積聚的稠厚黏液使腔內(nèi)壓力增高,對(duì)比劑易隨黏液外溢到十二指腸腸腔內(nèi),造成病變顯示不清或不顯示,有時(shí)易造成誤診。

3.鑒別診斷

IPMN可伴有慢性炎癥,應(yīng)和慢性胰腺炎進(jìn)行鑒別。慢性胰腺炎患者多年齡輕,有經(jīng)常飲酒史,影像特點(diǎn)主胰管呈串珠樣擴(kuò)張,很少伴有分支胰管的明顯擴(kuò)張,可伴有鈣化及和主胰管相通的假囊腫,有時(shí)鑒別比較困難,若出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)、乳頭狀突人十二指腸腔有助于IPMN的定性診斷。IPMN和其他囊性胰腺腫瘤如胰腺黏液性囊腺瘤都起源于分泌黏液的胰管內(nèi)上皮細(xì)胞,影像學(xué)都可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)和分隔,都可表現(xiàn)為成簇的多發(fā)小囊狀結(jié)構(gòu),兩者的鑒別有一定難度。IPMN多見(jiàn)于老年男性,好發(fā)于胰腺鉤突部,病變多與擴(kuò)張的主胰管相通,而胰腺黏液性囊腺瘤中老年女性多見(jiàn),好發(fā)于胰腺體尾部,腫瘤來(lái)源于胰管末梢分支,常突出胰腺表面生長(zhǎng),主胰管不擴(kuò)張,且多不與主胰管相通[15]。胰腺漿液性囊腺瘤雖也可呈多發(fā)微囊樣表現(xiàn),但其發(fā)病年齡輕且中心可見(jiàn)星狀纖維瘢痕及日光放射狀鈣化,可與IPMN進(jìn)行鑒別。

總之,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤與其他胰腺相關(guān)的腫瘤在組織起源、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均不盡相同,因此,提高對(duì)其診斷及鑒別診斷的認(rèn)識(shí),對(duì)于臨床治療具有重要的意義。CT等影像學(xué)檢查在術(shù)前診斷IPMN的過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用,關(guān)鍵是正確有效地運(yùn)用多種影像學(xué)檢查手段早期作出正確的診斷,為臨床治療方法選擇及預(yù)后評(píng)估提供更可靠的信息。

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