葉 濤郝戈斌李 克

肝腎間隙又稱M orison間隙,是肝臟與右腎、右腎上腺及下腔靜脈間潛在的間隙。肝臟右后葉、右腎上腺、右腎上極和后腹膜的占位性病灶均可突向此間隙,巨大腫瘤可以將肝腎隱窩大部分乃至全部占據(jù),鄰近臟器(如肝臟、腎上腺以及腎臟)和血管明顯受壓推移及變形,產(chǎn)生類似的CT表現(xiàn),造成判斷腫瘤來源和定位的困難[1,2],在臨床上此類病變并不少見。病灶的準(zhǔn)確定位有十分重要的臨床意義,是定性診斷的前提,而且對(duì)手術(shù)方案的預(yù)先設(shè)定有十分重要的參考價(jià)值。目前多排螺旋CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,除具有超高的密度分辨率外,其空間分辨率尤其是Z軸的縱向空間分辨率進(jìn)一步提高,能為肝腎間隙病變的定位、定性診斷和鑒別診斷提供極大的幫助。

方 法

1.臨床資料

在2007年1月～2009年11月間在本院行上腹部增強(qiáng)CT檢查的患者中,共發(fā)現(xiàn)肝臟和右側(cè)腎臟間占位病灶64例,其中25例經(jīng)外科手術(shù)和病理證實(shí),包括肝細(xì)胞肝癌9例、腎上腺腺瘤8例、腎上腺腺癌2例、腎上腺來源的嗜鉻細(xì)胞瘤3例、腎細(xì)胞腎癌2例、后腹膜來源的間質(zhì)瘤1例。男19例,女6例,年齡23～67歲,中位年齡51歲。

2.CT檢查

檢查前常規(guī)空腹,掃描前30min口服清水約800～1000m l。使用GE公司Hispeed NX/1雙排螺旋CT掃描儀。所有患者均先行上腹部平掃,然后做雙期肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù):200m As,120kV。重建函數(shù)B 35f,層厚8mm。窗寬180Hu,窗位 40Hu(平掃)或 60Hu(增強(qiáng)),矩陣512×512。肝臟掃描范圍:上起膈頂,下至肝臟下角。使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以3m l/s的流率注射非離子型對(duì)比劑90m l,動(dòng)脈期為注射后30s掃描,門靜脈期為注射后80s掃描。

3.二維重建

所有25例患者的增強(qiáng)CT門靜脈期數(shù)據(jù)進(jìn)行2mm層厚,1.3mm間隔的圖像重組,在獨(dú)立工作站進(jìn)行以病灶為中心的冠狀位、矢狀位以及必要的斜位多層面重建(MPR)。充分顯示病灶與周圍組織(肝臟、腎上腺和腎臟)的解剖關(guān)系,同時(shí)顯示下腔靜脈和門靜脈是否受推移。

4.圖像分析

由兩位在CT室工作5年以上的高年資醫(yī)生對(duì)圖像進(jìn)行診斷,分兩次閱片:先僅提供橫斷位CT圖像進(jìn)行診斷,然后同時(shí)提供橫斷位和二維重建的進(jìn)行診斷。當(dāng)兩位醫(yī)生意見不一致時(shí),協(xié)商取得共同診斷結(jié)果。

與手術(shù)和病理結(jié)果對(duì)照,比較分析兩次診斷的準(zhǔn)確性,并探討對(duì)肝腎間占位病灶CT定位和定性診斷有價(jià)值的征象。

結(jié) 果

25例經(jīng)外科手術(shù)和病理證實(shí)的肝腎間占位病灶,包括原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌9例、腎上腺腺瘤8例、腎上腺腺癌2例、腎上腺來源的嗜鉻細(xì)胞瘤3例、腎細(xì)胞腎癌2例、后腹膜來源的間質(zhì)瘤1例,腫瘤直徑在5～15cm不等。使用橫斷位圖像定位診斷正確17例(68%),包括肝臟源性6例(圖1)、腎上腺源性9例(圖2)、腎源性2例(圖3),其中定性診斷正確15例(60%)。使用橫斷位結(jié)合二維重建圖像診斷正確21例(84%),包括肝臟源性8例,腎上腺源性11例,腎臟源性2例,其中定性診斷正確18例(72%)。經(jīng)χ2檢驗(yàn),定位和定性診斷準(zhǔn)確率均明顯提高(χ2=7.9653和18.245,P＜0.01)。

討 論

1.肝腎間隙的解剖

肝腎間隙上界是肝右葉的下面和膽囊,后界為右腎上腺、右腎和十二指腸降部,下界是橫結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸系膜,上后界是右冠狀韌帶的后葉,左界是肝鐮狀韌帶后下部[3-5]。肝右葉、右腎、右腎上腺及下腔靜脈之間的解剖關(guān)系密切。由于腎前、后筋膜與壁層腹膜和腰方肌筋膜、膈肌筋膜融合,融合部位在腎上極與腎中部水平各約一半,造成腎周間隙上部是開放的,右側(cè)與肝裸區(qū)相通,左側(cè)與左膈下腹膜外間隙相連[6],肝右后葉外生性腫瘤可自裸區(qū)伸入腎周間隙[7],腹膜后特別如腎上腺的腫物又可向前上壓迫肝臟右葉,致使外壓與自身的腫物較難鑒別[8]。正常情況下,在CT橫斷面圖像上,該間隙表現(xiàn)為肝右葉后緣與右腎前外側(cè)緣之間的潛在帶狀隱窩,其大小和形態(tài)依據(jù)肝腎的位置及肝臟大小和形態(tài)而有所變化,前后徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于上下徑和左右徑。右腎上腺形似錐體形,底面凹陷,分內(nèi)、外側(cè)支和體部,其內(nèi)側(cè)部無腹膜被覆直接貼于下腔靜脈后面,外側(cè)部與肝右葉緊鄰并貼附在右腎上極內(nèi)側(cè),后面與膈肌相貼。右腎與右腎上腺間僅少量疏松結(jié)締組織,右腎上端的內(nèi)側(cè)被右腎上腺遮蓋,右腎前面的2/3或3/4與肝毗鄰。下腔靜脈上接右心房,下連左右髂總靜脈,在進(jìn)入肝裸區(qū)的始端覆蓋在右腎上腺內(nèi)側(cè)的前面,再向上則在肝右葉和尾葉之間沿腔靜脈溝上行[3-5]。

2.CT二維重建對(duì)肝腎間占位定位診斷的優(yōu)點(diǎn)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,肝腎間巨大占位病變CT定位診斷的主要依據(jù)是:①腫瘤中心所在位置;②腫物與鄰近器官間有無脂肪間隙以及脂肪間隙受壓移位的方向和程度;③鄰近大血管尤其是下腔靜脈的移位方向和程度;④腎臟有無軸向旋轉(zhuǎn)等。右側(cè)腎上腺的顯示可以排除腎上腺來源的腫瘤,反之,由于巨大占位可以推移擠壓腎上腺使其顯示不清,故右側(cè)腎上腺未顯示無法除外腎上腺來源的腫瘤。

由于肝腎間隙的前后徑要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于上下徑,無論腫瘤來源于何處,病灶在此間隙內(nèi)更容易向下或向上方向生長延伸,推移其他臟器。肝右葉后下段主要向后下方和內(nèi)側(cè)生長的腫瘤及少數(shù)呈帶蒂的外生型肝癌,特別其中心位于肝外者,其CT表現(xiàn)可完全貌似腎上腺或腹膜后腫瘤。腎上腺來源的腫瘤可以占據(jù)整個(gè)間隙,前上方與肝臟右后葉粘連,下方與右腎上極關(guān)系密切。右腎上極來源的腫瘤可以向上生長突入此間隙內(nèi),推移腎上腺,也可以與肝臟的右后緣粘連。二維重建冠狀位和矢狀位圖像可以清晰顯示肝臟、右側(cè)腎上腺和右腎的彼此空間位置關(guān)系,有利于觀察病灶在此方向上的生長特點(diǎn)以及對(duì)周圍器官的推壓改變。在所有有利于CT定位的征象中,“杯口征”是最直接、最可靠,也是價(jià)值最大的定位征象(圖2,3)。目前的螺旋CT除了擁有極高的橫斷面空間分辯率外,二維重建冠狀位和矢狀位圖像,結(jié)合橫斷位圖像極大地提高了顯示原發(fā)臟器“杯口征”的機(jī)會(huì),大大提高了肝腎間隙占位灶的定位診斷能力。右腎上極和肝臟右后葉占位在冠狀位和(或)矢狀位最容易顯示此征象。

3.不同影像學(xué)方法對(duì)肝腎間占位的定位診斷

在李瑩等[9]的研究中,B 超、彩超 、CT、MRI、DSA的定位診斷準(zhǔn)確率分別為82.86%、82.6%、71.42%、82.14%、80.0%,多種影像學(xué)方法結(jié)合可將診斷準(zhǔn)確率提高至97.14%%。

各種影像診斷技術(shù)有其獨(dú)特優(yōu)勢,也有各自的缺點(diǎn):①超聲可動(dòng)態(tài)觀察呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)腫塊與肝臟、腎臟或腎上腺的相對(duì)運(yùn)動(dòng)情況,為定位診斷提供依據(jù)。但超聲的缺點(diǎn)在于易受腸道氣體干擾,視野也易受限。②MRI能夠直接進(jìn)行多方位成像,且組織分辨率較高,有利于肝腎間占位的定位診斷。缺點(diǎn)在于MRI空間分辨率低于CT,易遺漏腫瘤的鈣化成分,易受體內(nèi)金屬假體影響,檢查費(fèi)用也較昂貴。③選擇性血管造影可顯示腫瘤供血?jiǎng)用}的起源,對(duì)定位也有幫助。但血管造影無法顯示腫瘤全貌以及與周圍臟器的關(guān)系。④CT對(duì)腫瘤各種組織成分的顯示均較敏感。多層螺旋CT結(jié)合薄層掃描及多平面重建能很好地顯示腫瘤的全貌以及與周圍臟器的關(guān)系,是對(duì)肝腎間巨大占位病變進(jìn)行定位診斷一種較理想的影像學(xué)方法[10,11]。

4.螺旋CT血管成像對(duì)肝腎間占位定位診斷的幫助

CT可以采用動(dòng)態(tài)掃描技術(shù)很好地顯示腫瘤的血供情況,對(duì)定位也有幫助,例如肝癌多表現(xiàn)為早進(jìn)早出,而腎上腺腫瘤早期強(qiáng)化不明顯,但強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間長。目前臨床上使用的高端螺旋CT機(jī)可以在經(jīng)外周靜脈注射一次對(duì)比劑后進(jìn)行多回合的掃描,經(jīng)過工作站處理,能夠同時(shí)顯示供血?jiǎng)用}和門靜脈以及下腔靜脈的情況,如果能找到腫瘤供血?jiǎng)用}的來源對(duì)病變的定位幫助較大。肝動(dòng)脈起自腹腔干的肝固有動(dòng)脈,由肝總動(dòng)脈分左右兩支入肝。右腎動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈,經(jīng)下腔靜脈后方進(jìn)入右腎門。腎上腺由三支動(dòng)脈供血,腎上腺上動(dòng)脈來源于膈下動(dòng)脈,中動(dòng)脈來源于腹主動(dòng)脈,下動(dòng)脈來源于腎動(dòng)脈上支[4]。清楚地顯示下腔靜脈有利于判斷下腔靜脈的移位方向。觀察門靜脈是否受侵、其內(nèi)是否有癌栓等,對(duì)定位也有幫助[2]。目前我院的CT機(jī)為雙排螺旋CT機(jī),尚無法進(jìn)行包括血管和實(shí)質(zhì)的多期成像,在設(shè)備更新后,將進(jìn)行肝腎間占位的深入研究。

利用多層螺旋CT掃描速度快、圖像分辨率高的特點(diǎn),采用薄層掃描以及多平面重建,能很好地觀察腫瘤的全貌及其與周圍臟器的關(guān)系,有利于辨別肝腎間占位的來源,明顯提高了病變的定位準(zhǔn)確率。

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