郝楠馨 諸靜其 王 葳 曹開(kāi)明 杜育杉 汪 波

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤,占全身所有腫瘤的4%。膀胱癌絕大多數(shù)來(lái)源于移行上皮,約占90%,具有多中心生長(zhǎng)的趨勢(shì),約有30%的患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已是多個(gè)病灶[1,2];其形態(tài)多變,可以是絨毛狀、分葉狀或乳頭狀腫塊,也可呈無(wú)蒂的結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)性腫瘤。術(shù)前明確診斷對(duì)于臨床選擇治療方式和判斷預(yù)后非常重要。本研究旨在探討多層螺旋CT檢查對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值。

方 法

1.病例資料

1.1 病例來(lái)源:收集自2001年至2006年在我院行常規(guī)CT檢查并經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的膀胱癌患者82例,其中男性78例,女性4例,男女比例為 19.5∶1,年齡28～89歲,中位年齡65.5歲。90.24%(74/82)的病例以血尿?yàn)橹饕Y狀,其他癥狀包括排尿困難4例,下腹部腫塊1例,腎盂癌術(shù)后復(fù)查1例。血尿以全程、無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)榈湫捅憩F(xiàn)(占93.24%),其他包括終末血尿、鏡下血尿各1例,2例伴輕度尿痛,3例伴下腹痛或腰部酸脹,5例伴尿路刺激癥狀。

1.2 病理學(xué)檢查:首先通過(guò)手術(shù)記錄確定膀胱癌的大小、部位、形態(tài)及侵犯范圍,有無(wú)膀胱周圍侵犯、局部淋巴結(jié)腫大及鄰近器官受累等。將癌腫切除標(biāo)本用10%的福爾馬林固定,取材時(shí)包括整個(gè)膀胱壁及其周圍組織,然后經(jīng)石蠟包埋、切片及HE染色處理,通過(guò)顯微鏡觀察確定癌腫細(xì)胞的類型與級(jí)別,是否伴有壞死、出血及囊變,腫瘤侵犯深度及范圍。腫瘤細(xì)胞類型分為:移行細(xì)胞癌、腺癌和鱗癌。

2.CT檢查

2.1 檢查方法:82例均為橫斷面平掃及增強(qiáng)檢查,對(duì)比劑為碘海醇100m l(300mg I/ml)?；颊哂跈z查前6h口服2%含碘對(duì)比劑以充盈腸道,檢查前讓病人飲水,當(dāng)膀胱脹滿時(shí)開(kāi)始掃描,掃描范圍自恥骨聯(lián)合下緣向上至膀胱結(jié)束。用高壓注射器(美國(guó)Tyco公司生產(chǎn)Liebel-Flarsheim CT9000ADV)經(jīng)肘靜脈注入,注射速率2.5m l/s。所有病例檢查均采用美國(guó)GE公司Lightspeed Ultra QX/I8排全身螺旋CT掃描機(jī),矩陣512×512,層厚、間隔常規(guī)為7.5mm,容積掃描,對(duì)小病灶加行2.5mm薄層重建,所有病例均采用多期掃描,即平掃、增強(qiáng)和延遲模式掃描,增強(qiáng)掃描在注射造影劑后45s開(kāi)始掃描,延遲掃描時(shí)間一般在5min以上。

2.2 圖像分析:在CT圖像上測(cè)量腫瘤的大小、數(shù)目、密度,記錄其部位、形態(tài),有無(wú)鈣化;觀察盆腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移,鄰近器官是否受累。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所測(cè)數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析方法包括t檢驗(yàn)、U檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)等。

結(jié) 果

1.臨床特征

82例病人中男性占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。隨著年齡增長(zhǎng)膀胱癌發(fā)病率逐漸上升,以60～80歲為發(fā)病高峰;60歲以上的病例占總病例數(shù)的62.20%,40歲以上的病例占96.34%。

2.手術(shù)病理學(xué)結(jié)果

2.1 病灶部位:位于左側(cè)壁46例,右側(cè)壁31例,后壁 7例,前壁 3例,頂壁 18例,膀胱三角區(qū) 29例。多發(fā)病灶31例,占37.8%,多發(fā)病灶可發(fā)生在膀胱任何部位,甚至整個(gè)膀胱壁。

2.2 病灶大小:可測(cè)量病灶共128枚,大小從0.3～6.8cm 不等,平均(2.44±1.42)cm 。

2.3 病灶形態(tài):菜花狀 66例,乳頭狀 14例,散在丘地狀16例;同時(shí)具有菜花狀和乳頭狀病灶7例,菜花狀和散在丘地狀6例,乳頭狀和散在丘地狀3例,三者均具有1例,即病灶完全或部分呈菜花狀的病例占病例總數(shù)的80.49%。

2.4 腫瘤侵犯范圍:局限于黏膜固有層27例,浸潤(rùn)淺肌層35例,浸潤(rùn)深肌層16例,侵及壁外脂肪層4例;鄰近器官受侵5例,侵及盆壁1例,局部淋巴結(jié)腫大1例;侵犯器官主要包括精囊腺、前列腺、子宮和直腸;所有病例未見(jiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4例尿檢找到癌細(xì)胞。

4例伴同側(cè)腎盂及輸尿管積水。

所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為膀胱癌,病理診斷包括:移行細(xì)胞癌74例,腺癌 7例,鱗癌 1例。

3.CT表現(xiàn)

82例病人均進(jìn)行了術(shù)前螺旋CT平掃及增強(qiáng)檢查,其中8例CT報(bào)告未見(jiàn)異常,術(shù)后重新讀片有3例發(fā)現(xiàn)可疑病變,另有1例病灶被膀胱內(nèi)血塊掩蓋,由此,77例CT可見(jiàn)異常征象,CT檢出病變的敏感性93.90%(77/82)。

3.1 數(shù)目及大小:病灶單發(fā)61例,多發(fā)16例;多發(fā)病灶2～5枚;總共發(fā)現(xiàn) 104枚病灶,病灶大小(最大直徑)0.6～11cm,平均(2.80±1.64)cm;每例病人選取最大病灶直徑與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較,兩組數(shù)據(jù)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。對(duì)進(jìn)行了CT增強(qiáng)腎實(shí)質(zhì)期薄層重建的46例病人CT圖像上病灶數(shù)與手術(shù)病理結(jié)果比較,10mm和2.5mm層厚圖像顯示病灶數(shù)目無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

3.2 形態(tài):病灶呈乳頭狀7例(圖1),菜花狀60例(圖 2),散在丘地狀14例(圖3),其中包括菜花狀和丘地狀同時(shí)存在2例,菜花狀與乳頭狀并存2例。

3.3 部位:病灶位于膀胱頂部7例,膀胱三角區(qū)15例,前壁8例,后壁45例;左側(cè)壁45例,右側(cè)壁25例。

3.4 范圍:膀胱壁增厚53例(局部增厚52例,廣泛增厚1例),其中11例伴明顯的壁內(nèi)浸潤(rùn)。病灶向膀胱腔外生長(zhǎng)7例。

3.5 密度:平掃病灶與正常膀胱壁相比,呈等密度69例(89.61%)(圖 1A,3A),略高密度8例(圖2A),未見(jiàn)呈低密度的病變;70例密度均勻,7例不均勻;CT值16～57Hu,平均(28.51±7.66)Hu,10例病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化,占12.99%,以腫瘤表面點(diǎn)狀、片狀及弧形鈣化為主(圖2A)。

增強(qiáng)后病灶均有不同程度強(qiáng)化,其中輕度強(qiáng)化(＜20Hu)16例(圖1B,3B),中度強(qiáng)化(20～40Hu)51例,顯著強(qiáng)化(＞40Hu)10例(圖2B);均勻強(qiáng)化69例,不均勻強(qiáng)化8例;CT值25～95Hu,平均(56.27±15.44)Hu。延遲掃描60例表現(xiàn)為充盈缺損(圖1C,2C,3C),10例為隆起性病變,6例為膀胱壁局限性增厚,1例為廣泛性增厚;病灶CT值27～95Hu,平均(50.65±14.46)Hu。

對(duì)CT檢查有異常表現(xiàn)的77例病灶在不同時(shí)期的CT值進(jìn)行配對(duì)U檢驗(yàn),顯示膀胱癌增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化,延遲掃描密度又明顯降低,任何兩期間相互比較差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

3.6 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大5例,膀胱周圍受侵18例。

3.7 鄰近和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:臨近組織器官受侵12例,其中精囊腺8例,前列腺1例,精囊腺與前列腺同時(shí)受累 1例,腹直肌1例,腹壁、精囊腺、前列腺、恥骨多部位侵犯1例,CT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CT在判斷膀胱周圍侵犯、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和鄰近器官侵犯方面,其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性都處于較高水平(表2)。

3.8 合并癥:輸尿管及腎積水12例,其中 11例位于患側(cè),1例為雙側(cè)積水。

表1 77例膀胱癌CT平掃與增強(qiáng)后CT值比較

討 論

1.膀胱癌的臨床特征

膀胱癌高發(fā)年齡50～70歲,40歲以上者占93%,男女之比為4∶1,絕大多數(shù)以無(wú)痛性肉眼血尿就醫(yī),偶有以尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴留和下腹腫塊為起始癥狀,多數(shù)已屬晚期,膀胱刺激癥狀常因腫瘤壞死、潰瘍和合并感染所致。膀胱癌最好發(fā)于膀胱底和三角區(qū)部。

本組患者中位年齡65.5歲,以60～80歲為發(fā)病高峰,40歲以上占96.34%,男∶女為19.5∶1,男性病例顯著高于女性。91.30%的病例以血尿?yàn)橹饕Y狀,而且絕大多數(shù)為全程無(wú)痛性肉眼血尿。35.37%的病灶發(fā)生在膀胱三角區(qū),病灶形態(tài)以菜花狀為主(80.49%),可帶蒂。約5%的病例尿檢找到癌細(xì)胞。

膀胱癌也屬尿路上皮腫瘤,具有多中心生長(zhǎng)的趨勢(shì),可非常廣泛地同時(shí)發(fā)生,本組31例(37.8%)病灶呈多發(fā),但約一半的病例難以在CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.膀胱癌的CT診斷

目前用CT掃描診斷膀胱癌是一種較好的影像學(xué)檢查手段,不僅對(duì)膀胱癌有很高的檢出率,而且還能觀察腫瘤累及膀胱的范圍和程度以及顯示病變對(duì)鄰近器官的侵犯及有無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)道CT對(duì)膀胱癌的檢出率達(dá)97%,對(duì)膀胱周邊臟器的侵犯檢出率達(dá)93%[3],術(shù)前分期的準(zhǔn)確率達(dá)87.7%[4]。膀胱癌CT主要表現(xiàn)自膀胱壁向腔內(nèi)突入的軟組織影,大小不定。腫瘤呈不規(guī)則形,有分葉,多數(shù)呈廣基底,少數(shù)呈菜花狀,有的呈局限性膀胱壁增厚。多數(shù)腫瘤密度均勻,少數(shù)密度不均,并有鈣化。結(jié)合血尿病史及膀胱內(nèi)腫塊,CT診斷膀胱癌并不困難,但早期局限于膀胱壁內(nèi)的小于lcm的腫塊,CT不易顯示,易漏診,需進(jìn)行薄層掃描并結(jié)合膀胱鏡檢查[5]。另外,CT平掃有時(shí)因尿液充盈不夠或由于尿液密度較高,也易掩蓋病灶,故若臨床有血尿病史而平掃未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題者,必須作增強(qiáng)掃描。本組有82例進(jìn)行了CT檢查。其中6例未見(jiàn)明顯異常,病灶大小在0.5～2.5cm。CT對(duì)病灶的檢出與病灶大小、類型以及膀胱的充盈狀態(tài)有關(guān)。絕大多數(shù)病灶呈菜花狀。平掃時(shí)絕大多數(shù)病灶為等密度,如病灶較小或膀胱充盈狀態(tài)欠佳容易遺漏病變。因此,膀胱癌一定要行增強(qiáng)檢查,增強(qiáng)后病灶大多呈中等度均勻強(qiáng)化,延遲掃描多可見(jiàn)到充盈缺損。此外,CT對(duì)判斷膀胱周圍侵犯、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和鄰近器官侵犯方面的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均處于較高水平。本組CT定性診斷準(zhǔn)確性為93.90%,與文獻(xiàn)報(bào)道接近。CT對(duì)人體組織密度具有分辨率高的特點(diǎn),對(duì)顯示膀胱的形態(tài)、壁厚度測(cè)量、膀胱與鄰近臟器的界限十分優(yōu)越。CT診斷癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的主要根據(jù)是淋巴結(jié)腫大。當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無(wú)腫大時(shí),CT難以顯示,CT顯示盆腔癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性為84%[6]。寧永見(jiàn)等[7]認(rèn)為壁外的輕微累及易被忽略,尤其是器官與膀胱間缺乏脂肪界面時(shí),如極度消瘦患者,輕微浸潤(rùn)很難發(fā)現(xiàn)。Walsh等[8]報(bào)道CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移假陽(yáng)性主要原因是淋巴結(jié)慢性炎癥或脂肪的替代。CT能充分顯示腫大淋巴結(jié),但腫大淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移有時(shí)要配合病理學(xué)檢查才能下定論[9]。

多層螺旋CT延遲掃描后通過(guò)仿真內(nèi)鏡技術(shù)還可以獲得膀胱內(nèi)部影像,可作為膀胱鏡的一種補(bǔ)充檢查方法,對(duì)膀胱底腫瘤、對(duì)經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)前以及化療后的病灶情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此,MSCT仿真內(nèi)鏡為那些不適宜做膀胱鏡檢查的病人提供了另一種新的檢查手段[5]。

總之,膀胱癌表現(xiàn)形式復(fù)雜,CT顯示病灶的敏感性較高,是最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查,薄層和增強(qiáng)多期掃描對(duì)于發(fā)現(xiàn)病灶、病灶的大體分型、臨床分期和定性診斷具有非常重要的價(jià)值。

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