王 鑫，魏海濱，柴旭峰，劉雪平，陳貴月

隨著交通與工業(yè)的日益發(fā)展,頸椎損傷的發(fā)生率逐漸增高。此類損傷并發(fā)癥多，致死率及致殘率高，如何及時正確的選擇治療方案，減輕脊髓的繼發(fā)性損害，最大限度地恢復神經功能，一直為臨床醫(yī)師所努力。我院自2005年8月—2009年2月手術治療頸椎外傷伴截癱48例，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組共48例，男41例，女7例。年齡17～74歲，平均37.5歲。致傷原因:高處墜落傷7例，交通意外17例，重物砸傷8例，摔傷16例。其中椎體骨折14例，頸椎脫位3例，骨折伴脫位6例，無骨折脫位型25例。參照藏磊等[1]無骨折脫位型頸脊髓損傷分類標準，Ⅰ型7例 ，Ⅱ型13例 ，Ⅲ型5例。脊髓神經功能Frankel分級，A級12例，B級16例，C級13例，D級7例。

1.2 手術方法

1.2.1 前路手術 本組24例施行前路手術治療,包括椎體骨折14例，無骨折脫位型頸脊髓損傷Ⅰ型7例。單節(jié)段椎體骨折14例（C511例、C63例），行骨折節(jié)段椎體次全切除減壓、椎間植骨鈦板內固定(圖1)。單節(jié)段或雙節(jié)段頸椎間盤突出患者，行椎間盤切除、椎間植骨、帶鎖鋼板內固定，1例雙節(jié)段椎間盤突出行椎體次全切、椎間植骨鈦板內固定。3例頸椎脫位患者均牽引復位后行前路固定手術。

1.2.2 后路手術 本組13例行后路手術，單純后路椎管擴大成形術11例，2例合并椎間不穩(wěn)定患者行后路椎管擴大成形術、側塊鋼板固定術(圖2)。

1.2.3 前后路聯(lián)合手術 本組11例,其中6例頸椎骨折脫位行后路復位(椎板骨折者減壓),棘突鋼絲固定,復位后同期行前路椎體間融合術。5例無骨折脫位型頸脊髓損傷Ⅲ型患者行后路椎管擴大成形，前路椎間盤切除、椎間植骨融合、鈦板內固定術（圖3，4）。

圖1 男性，19歲，C5椎體骨折，F(xiàn)rankel A級，行C5椎體次全切，前路鈦板內固定，終訪時Frankel D級

圖2 女性，57歲，無骨折脫位型頸脊髓損傷Ⅲ型，合并椎間節(jié)段不穩(wěn)定，術前JOA 5分。行后路椎管擴大成形，側塊鋼板固定,終訪時JOA 15分。

圖3 男性，52歲，無骨折脫位型頸脊髓損傷，F(xiàn)rankel B級，行前后路聯(lián)合手術，終訪時Frankel E級

圖4 男性，36歲，C6～7脫位伴頸脊髓損傷，F(xiàn)rankel A級，行后-前路聯(lián)合手術，終訪時Frankel A級

1.3 術后處理 術后常規(guī)應用腎上腺皮質激素、脫水劑、抗生素及營養(yǎng)神經藥物治療；重點加強呼吸道管理，鼓勵病人咳嗽,盡量做深呼吸。呼吸道霧化吸入,定時翻身,拍背,同時積極預防褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥,指導功能鍛煉。

1.4 療效評定 手術療效評價標準采用Frankel分級及日本骨科學會頸脊髓功能評定標準(JOA 17分法)評定。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學軟件Spss 10.0進行相關性分析,計量資料用 ()表示。術前術后JOA評分采用t檢驗,P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2例術后因肺部并發(fā)癥分別于術后3、7 d死亡，5例失訪。41例獲得隨訪，隨訪時間6～39個月,平均19.2個月。5例神經功能無改善,其他均有1級以上改善，平均提高1.5級?；颊咝g前、術后Frankel分級情況見表1。術前JOA評分為(5.7±2.3)分,末次隨訪時JOA評分為（9.8±2.6）分,與術前比較有明顯提高，各組術前術后JOA評分及比較見表2。無骨折脫位型頸脊髓損傷組患者術后改善率優(yōu)于骨折、脫位或骨折合并脫位患者，可能與損傷性質及程度不同有關。

術后X線片均顯示完全復位,椎間隙高度及生理曲度都得到良好重建。術后1例椎間植骨塊延遲愈合，1例行椎體次全切、鈦網置入，術后2月出現(xiàn)鈦網下沉。

表1 急性頸脊髓損傷術前術后神經Frankel分級

表2 急性頸脊髓損傷術前術后JOA評分比較 ()

表2 急性頸脊髓損傷術前術后JOA評分比較 ()

注:與同組別術前相比,﹡P＜ 0.05，﹡﹡P＜ 0.01

骨折 脫位 骨折伴脫位術前術后4.5±0.9 5.0±1.0 3.1±1.99.2±1.9﹡﹡ 9.3±1.5﹡﹡ 6.0±2.8﹡無骨折脫位型Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型7.7±1.6 7.7±1.3 5.4±1.113.2±0.7﹡﹡ 11.5±1.6﹡﹡ 11.0±1.5﹡﹡

3 討論

頸脊髓損傷是骨科常見且十分嚴重的創(chuàng)傷之一,其病死率及治療無效率高,正確進行圍手術期處理，是降低脊髓的繼發(fā)性損害、為手術治療創(chuàng)造條件的基礎。急性頸脊髓損傷常出現(xiàn)胸式呼吸減弱或消失，病人咳嗽無力,影響分泌物排出,造成氣道阻塞,嚴重者肺不脹,即可直接影響呼吸功能,又可導致肺部感染,加重呼吸功能障礙，是頸椎脊髓損傷患者死亡的最主要原因。呼吸道管理對于頸脊髓損傷患者十分重要,直接影響病人的生命,貫穿圍手術期的全過程。主要包括:鼓勵病人咳嗽,盡量做深呼吸；定時翻身,拍背；呼吸道霧化吸入,稀釋痰液；控制炎癥,減少分泌物。必要時氣管切開，呼吸機輔助呼吸。本組2例死亡患者均為術后并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染，痰液堵塞突發(fā)窒息。頸椎骨折合并急性脊髓損傷病人術前、術后均可能出現(xiàn)39℃以上的高熱,以術前多見,主要是脊髓損傷后體溫調節(jié)障礙所致。藥物降溫常常無效,物理降溫是主要手段，患者術后體溫多可恢復正常。

無骨折脫位型頸脊髓損傷的機制目前多數(shù)學者認為是頸椎一過性脫位所致?；颊叨嗪喜⒂邪l(fā)育性頸椎管狹窄，即頸椎管矢狀徑小于12mm,椎管與椎體矢徑之比小于75%。部分患者由于多節(jié)段椎間盤退變、合并OPLL等病理變化，使頸椎管儲備間隙減小。當頸椎受到過伸暴力時,脊髓變短增粗,前有椎體后緣增生骨嵴,后方則因黃韌帶折疊突入椎管擠壓脊髓。在傷應力集中的椎間,可因剪切力產生較少的水平滑移[2],使椎管矢徑更加狹小,加重了頸髓的損傷。當傷力消失后,椎旁未受損傷的肌肉、韌帶等彈性又使滑移的椎體復位。此類患者X線、CT檢查不能發(fā)現(xiàn)有任何骨折脫位，而MRI常?？梢婎i髓水腫、出血信號，目前已經成為無骨折脫位型頸脊髓損傷患者重要的檢查〔3〕，非手術治療效果不佳，早期手術治療已經成為多數(shù)學者的共識。

頸脊髓損傷手術治療的目的在于恢復頸椎正常的曲度及穩(wěn)定性,使椎管徹底減壓,解除脊髓的壓迫,為脊髓神經功能的恢復提供前提條件〔4〕。具體的手術方式需要根據(jù)患者的致壓因素及椎體穩(wěn)定性綜合考慮，一般認為，前路手術的優(yōu)點為:(1)對于來自脊髓前方凸入椎管的椎間盤、椎體后緣造成的壓力,可進行直接、徹底地減壓;(2)可恢復頸椎正常的椎間高度和生理曲度,且融合節(jié)段少,對頸椎活動影響較小;(3)前路手術入路簡單、出血少、術后恢復快。本組資料中，對于單椎體骨折，骨塊、破裂突出的椎間盤突入椎管，脊髓腹側受壓明顯者，均行前路減壓固定術，術后椎體高度、曲度均得到滿意恢復。后路手術治療難以復位的頸椎脫位是一種有效的復位方法。通過后路手術可直接解脫關節(jié)絞鎖,清除凸入椎管內的椎板、關節(jié)突碎片及斷裂的黃韌帶,對于多節(jié)段椎管狹窄的病例可使椎管橫截面積擴大，達到有效減壓。合并椎間不穩(wěn)的患者，同時行后路側塊螺釘固定，可達到良好的生物力學穩(wěn)定性。對于頸椎骨折脫位及其椎管儲備間隙減小合并椎間盤突出的患者，脊髓前后方均存在壓迫因素，前后路聯(lián)合手術達到了徹底減壓和重建頸椎前后部穩(wěn)定性的目的，可有效防止脊髓再損傷,便于護理，也為術后早期康復鍛煉創(chuàng)造了條件。

[1]藏磊，劉忠軍，黨耕町，等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的類型與治療研究〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004，6（7）:781.

[2]黨耕町,孫宇,劉軍,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷及外科治療〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2003,13（10）:581.

[3]秦東京,張培功,方清敏,等.無骨折脫位型頸髓損傷的MRI分析[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2002,10(3):184.

[4]Brodke DS,Anderson PA,Newell,et al.Comparison of anterior and posterior approaches in cervical spinal cord injuries.J Spinal Disord Tech,2003,16（3）:229.