孫俊偉 程永福 李 娟 張 艷

1．寧波市江北區(qū)衛(wèi)生局 浙江寧波 315020

為了進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革，更好地解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題，寧波市江北區(qū)于2008年8月起在孔浦和莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革。以政府為主導(dǎo)的自上而下的改革最大的特征就是通過(guò)一系列政策的制定來(lái)推進(jìn)改革，而財(cái)政壓力決定了政府行為目標(biāo)是動(dòng)態(tài)的，在長(zhǎng)期收益與短期收益的博弈中，政府的行為目標(biāo)隨著財(cái)政壓力周期變動(dòng)。因此，公共政策的實(shí)質(zhì)是權(quán)利的分配，偏好短期報(bào)酬最大化是政府行為的常態(tài)。[1]因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革能否成為政府公共決策的優(yōu)先項(xiàng)目，是否實(shí)現(xiàn)了改革的目標(biāo)需要回歸到政策目標(biāo)和制度內(nèi)涵，通過(guò)客觀的政策行為和效益來(lái)評(píng)價(jià)。

“政策評(píng)估是政策過(guò)程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，只有通過(guò)政策評(píng)估，人們才能夠判斷一項(xiàng)政策是否收到了預(yù)期效果?！盵2]有別于傳統(tǒng)的項(xiàng)目評(píng)價(jià),政府公共項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)本質(zhì)上是一種價(jià)值判斷,理念和方法更加強(qiáng)調(diào):一是評(píng)價(jià)內(nèi)容的完整性和連續(xù)性，二是評(píng)價(jià)過(guò)程的動(dòng)態(tài)性和連續(xù)性，三是公眾對(duì)項(xiàng)目的滿意程度。[3]為了確保評(píng)價(jià)的全面、客觀，評(píng)估將以政策行為方面的制度構(gòu)建和政策預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)出為依據(jù)，對(duì)綜合改革的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 新醫(yī)改背景下江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革的政策制度評(píng)價(jià)

對(duì)政策內(nèi)涵性質(zhì)的不同理解,影響到政策的探索、實(shí)踐和推廣進(jìn)程。[4]改革中最為關(guān)鍵的是政策行為內(nèi)涵的理解和政策制度的建立。新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家諾斯認(rèn)為：制度在社會(huì)中具有基礎(chǔ)性的作用，是決定長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)績(jī)效的根本因素。[5]新醫(yī)改也十分強(qiáng)調(diào)改革過(guò)程中制度的作用。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總體目標(biāo)。[6]當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的最大問(wèn)題在于在過(guò)去以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的過(guò)度趨利，無(wú)法實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“安全、有效、方便、價(jià)廉”的公益性特征。因此，在新醫(yī)改背景下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革中，是否能夠建立起具有公益性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度就顯得尤為關(guān)鍵。要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，不僅需要建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性機(jī)制，而且與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)模式、服務(wù)體系密切相關(guān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革首先需要建立起公益性的運(yùn)行機(jī)制，此外，還需要建立起具有公益性的服務(wù)模式和服務(wù)體系。只有將公益性機(jī)制、服務(wù)手段和供給體系三者相互配合起來(lái)，才能實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性。寧波市江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性制度建設(shè)方面進(jìn)行了積極的探索。在公益性機(jī)制、服務(wù)模式和服務(wù)體系建設(shè)方面積累了初步的經(jīng)驗(yàn)。

1.1 探索建立了“三位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機(jī)制

在政府主導(dǎo)下，江北區(qū)從三個(gè)方面著手，探索和建立“三位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機(jī)制。

首先，實(shí)施了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的形態(tài)機(jī)制。通過(guò)設(shè)立專戶加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付總量和統(tǒng)一收支經(jīng)費(fèi)的宏觀管理，加強(qiáng)成本核算，嚴(yán)格控制和確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總成本，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能發(fā)揮，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本運(yùn)作資金平衡，在形態(tài)上構(gòu)建了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性機(jī)制。

其次，建立了以“內(nèi)部藥事服務(wù)費(fèi)”為核心、以勞務(wù)補(bǔ)勞務(wù)的公益性補(bǔ)償機(jī)制。改變了以往以個(gè)人和科室經(jīng)濟(jì)效益為基礎(chǔ)的分配制度，防止了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“趨利”行為。從過(guò)去的“多開(kāi)藥、多檢查”回歸到合理的醫(yī)療，滿足群眾基本需求。

再者，建立了以公益性為導(dǎo)向的新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。第一，以服務(wù)、質(zhì)量和居民滿意度的政策導(dǎo)向取代過(guò)去追求“經(jīng)濟(jì)效益”的導(dǎo)向機(jī)制。第二，在考核中強(qiáng)化了公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性，實(shí)行以確保公共衛(wèi)生服務(wù)為前提的綜合績(jī)效考核，實(shí)行公共衛(wèi)生服務(wù)考核“一票否決”。公益性機(jī)制的建立不是簡(jiǎn)單的收支兩個(gè)“管道”的建立，而在于建立符合新醫(yī)改目標(biāo)、價(jià)值理念和新的利益導(dǎo)向機(jī)制。這一機(jī)制創(chuàng)新，不僅豐富和完善了我國(guó)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機(jī)制探索，也豐富和完善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的內(nèi)涵，明晰了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的機(jī)制與實(shí)現(xiàn)途徑的構(gòu)建，確保公益性的目標(biāo)與功效的實(shí)現(xiàn)。這不僅為江北區(qū)在新醫(yī)改背景下進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革打下了重要的基礎(chǔ)，也為全國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機(jī)制探索提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

1.2 構(gòu)建了以全科團(tuán)隊(duì)為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的實(shí)質(zhì)問(wèn)題，它決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的質(zhì)量。為了應(yīng)對(duì)新的發(fā)展形勢(shì)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功效，江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施以全科團(tuán)隊(duì)為核心的服務(wù)新模式。首先，完善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理架構(gòu)，將“三部一室”(后勤保障部、預(yù)防保健部、醫(yī)療康復(fù)部和辦公室)，調(diào)整為以全科團(tuán)隊(duì)為主的五大系統(tǒng)(全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)系統(tǒng)、全科團(tuán)隊(duì)支持系統(tǒng)、病房系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)和管理系統(tǒng))。其次，在改革試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建了全科團(tuán)隊(duì)，由全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士組成的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)系統(tǒng)為責(zé)任區(qū)居民開(kāi)展“六位一體”基本服務(wù)。再次，在實(shí)踐中轉(zhuǎn)變?nèi)茍F(tuán)隊(duì)的服務(wù)理念，建立了“家庭伙伴式”的新型和諧醫(yī)患關(guān)系，主動(dòng)地“走向社區(qū)、走進(jìn)家庭”，樹(shù)立“你健康，我快樂(lè)”的新服務(wù)理念。從以往只關(guān)注醫(yī)療向防治結(jié)合轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)居民健康檔案的建立和管理，加強(qiáng)健康教育、免疫接種等公共衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)慢性病綜合防治等。從以往坐診的醫(yī)院服務(wù)模式轉(zhuǎn)向了下社區(qū)主動(dòng)提供服務(wù)的社區(qū)服務(wù)模式。形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心圍著全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)圍著居民健康轉(zhuǎn)的新局面，在“全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)”主動(dòng)“走向社區(qū)、走進(jìn)家庭”過(guò)程中，進(jìn)一步拉近了與群眾的距離，貼近了群眾的需求。

1.3 完善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)體系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的基礎(chǔ)，它關(guān)系到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式與功效的可實(shí)現(xiàn)性。改革試點(diǎn)區(qū)按地域與人口分布情況劃分責(zé)任區(qū)，組建相應(yīng)的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在孔浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建3個(gè)全科團(tuán)隊(duì)，莊橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建5個(gè)全科團(tuán)隊(duì)。一是對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行地域全覆蓋，建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站與村衛(wèi)生室網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和家庭“三站式”服務(wù)。二是投入大量財(cái)政資金進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，改建了孔浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。三是建立企業(yè)公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員制度，首批企業(yè)公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍在全區(qū)三十強(qiáng)工業(yè)企業(yè)中建立，是該區(qū)繼建立社區(qū)(村)公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員、學(xué)校公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員之后的第三支公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍，對(duì)于健全公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)體系，全面落實(shí)外來(lái)務(wù)工人員公共衛(wèi)生服務(wù)與管理，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

1.4 強(qiáng)化了公共衛(wèi)生服務(wù)的落實(shí)

公共衛(wèi)生服務(wù)的完善是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的基本和長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，關(guān)系到 “人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這一戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度。為了強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)的落實(shí)，一是根據(jù)改革試點(diǎn)區(qū)的實(shí)際情況，確立了公共衛(wèi)生服務(wù)清單和公共衛(wèi)生服務(wù)包，莊橋公共衛(wèi)生服務(wù)包包括三大類九項(xiàng)31小項(xiàng)(孔浦為29小項(xiàng))；二是建立了社區(qū)、學(xué)校和企業(yè)的公共衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)絡(luò)員制度，為切實(shí)落實(shí)公共衛(wèi)生工作“縱向到底，橫向到邊”的工作要求提供了組織保障，實(shí)現(xiàn)了公共衛(wèi)生工作“進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)”的工作目標(biāo)；三是由全科團(tuán)隊(duì)來(lái)實(shí)施社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率；四是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核中加強(qiáng)了對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的考核，公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和群眾的滿意度成為考核的主要標(biāo)準(zhǔn)，公共衛(wèi)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)得到強(qiáng)化。

新醫(yī)改指出了目前和將來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)和發(fā)展方向，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提出了五大要求。一是要建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性機(jī)制，二是要完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)體系，三是要轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式，四是要增強(qiáng)全科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力，五是要落實(shí)好基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)兩個(gè)網(wǎng)底的建設(shè)，尤其是要加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)。

通過(guò)對(duì)江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)估，江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)容和機(jī)制的探索實(shí)踐正是從這些方面來(lái)著手的，符合新醫(yī)改的目標(biāo)與方向，并初步形成具有江北區(qū)特點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式，構(gòu)建了具有江北特色“三位一體”的以公益性為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度。

2 江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的政策效益評(píng)價(jià)

從改革的結(jié)果來(lái)看，經(jīng)過(guò)一年多的探索，江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線綜合配套改革取得了明顯的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益和制度效益，初步實(shí)現(xiàn)了改革的預(yù)期目標(biāo)?？傮w上看，一年以來(lái)，江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線配套綜合改革的成果主要體現(xiàn)在以下五個(gè)方面。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療費(fèi)用下降，服務(wù)利用率提高

江北通過(guò)實(shí)施“收支兩條線”和“內(nèi)部藥事服務(wù)費(fèi)”，從源頭上徹底切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療服務(wù)行為趨向合理，不合理用藥和不合理檢查得到了有效控制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的門(mén)診次均醫(yī)療費(fèi)用首次出現(xiàn)了明顯下降的趨勢(shì)，其中莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2008年門(mén)診次均費(fèi)用為92.82元，2009年前三季度次均費(fèi)用為84.71元，同比下降了8.11元，降幅達(dá)8.7%?？灼稚鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診次均費(fèi)用由2008年的86.72元降為2009年的83.11元，下降了3.61元。僅此一項(xiàng)，兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就分別節(jié)約費(fèi)用127萬(wàn)元和61萬(wàn)元，而未改革的洪塘社區(qū)，門(mén)診次均費(fèi)用依然處于上漲趨勢(shì)，由2008年的81.85元繼續(xù)上升到2009年的87.5元，漲幅為6.9%。以上結(jié)果表明，綜合改革能有效遏制甚至扭轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的趨勢(shì)(圖1)。

圖1 2007—2009年江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革試點(diǎn)區(qū)門(mén)診次均費(fèi)用

圖2 2007—2009年江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革試點(diǎn)區(qū)門(mén)診服務(wù)量

百姓的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率逐年增加。由于改革試點(diǎn)區(qū)組建了全科團(tuán)隊(duì)，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)格化管理，積極主動(dòng)的下社區(qū)為群眾提供服務(wù)，2007年莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診人次143 244人次，2008年為158 829人次，2009年達(dá)到222 775人次；孔浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2007年的門(mén)診人次為149 611人次，2008年為163 472人次，2009年達(dá)到232 285人次(圖2)。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率得到強(qiáng)化

所有的改革都面臨公平和效率的矛盾。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革中兼顧服務(wù)質(zhì)量和效率是改革可持續(xù)的重要標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)質(zhì)量方面，從江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度調(diào)查中得知，在健康教育、預(yù)防保健、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)護(hù)態(tài)度、上門(mén)服務(wù)等10個(gè)方面，均有超過(guò)80%以上的受訪者認(rèn)為進(jìn)步比較大。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率也有了進(jìn)一步提高。2008年莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的年人均服務(wù)量為1 713.4人次，2009年為2 214.8人次，增長(zhǎng)了29.26%；2008年孔浦每名工作人員的人均服務(wù)量為1 542.2人次，2009年為1 713.5人次，增長(zhǎng)了11.10%。由此可見(jiàn)，江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革實(shí)現(xiàn)了公平和效率的雙贏，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的可持續(xù)性奠定了良好的基礎(chǔ)。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性得到改善

保障公平是新醫(yī)改的基本原則之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革應(yīng)該遵循這一原則，保證貧困人群享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。弱勢(shì)人群獲取醫(yī)療服務(wù)的公平性和保障度的提高既是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的直接體現(xiàn)，也是構(gòu)建和諧社會(huì)的基本要求。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的一項(xiàng)重要任務(wù)是幫助弱勢(shì)群體獲得最基本的醫(yī)療服務(wù)，提高公平性和保障度，使老百姓得到實(shí)惠。江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生改革中制定了多項(xiàng)惠民利民措施降低費(fèi)用，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。

兩個(gè)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都做了積極、有效的探索：(1)開(kāi)展幫困助醫(yī)活動(dòng)。連續(xù)三年在轄區(qū)困難病患中開(kāi)展結(jié)對(duì)扶貧、幫困助醫(yī)活動(dòng)，每人每年發(fā)放1 000元的助醫(yī)卡，憑卡在區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，僅2009年就結(jié)對(duì)20人，發(fā)放助醫(yī)卡20張。(2)實(shí)施特殊貧困人員基本藥物“零支付”制度。特殊貧困人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，醫(yī)保支付之外由個(gè)人承擔(dān)的部分全免，至今已惠及5.5萬(wàn)余名患者，減免醫(yī)療費(fèi)用支出25萬(wàn)余元，減免特殊人群藥費(fèi)667人次，共計(jì)1.3萬(wàn)余元。(3)率先在區(qū)30強(qiáng)工業(yè)企業(yè)中建立企業(yè)公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員制度。改革之后，每年都開(kāi)展“同在藍(lán)天下，共享公共衛(wèi)生服務(wù)”外來(lái)務(wù)工人員的免費(fèi)健康體檢活動(dòng)，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

2.4 公共衛(wèi)生服務(wù)提供得到進(jìn)一步加強(qiáng)

“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”的服務(wù)模式在目前的國(guó)情下，是解決群眾看病貴、看病難最可行的路徑。[7]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革最終要實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療”、人人健康的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，關(guān)鍵要從公共衛(wèi)生預(yù)防保健做起，減少患病。因此，落實(shí)和提高公共衛(wèi)生服務(wù)是新醫(yī)改的目標(biāo)之一。在江北的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革中，隨著全科團(tuán)隊(duì)的組建和人員規(guī)范，全科團(tuán)隊(duì)下社區(qū)的服務(wù)模式得以推行，全科服務(wù)的能力有所增強(qiáng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民健康電子建檔數(shù)不斷增加，全科醫(yī)生對(duì)重點(diǎn)人群(老年人、慢性病患者等)開(kāi)展了每月定期隨訪，健康宣教活動(dòng)、計(jì)劃生育咨詢、婦幼保健服務(wù)數(shù)量不斷增加(表1)。此外，由于政府公共財(cái)政投入尤其是公共預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)投入的增加，社區(qū)居民的慢性病防治得到了有效的管理。

表1 江北區(qū)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況

2.5 初步形成了“同利”機(jī)制，綜合配套改革滿意度較高

“改革是利益的重新調(diào)整和分配。由于福利制度的剛性，因而任何一項(xiàng)福利和保障制度的改革和創(chuàng)新，其最大的難點(diǎn)是如何保障各方利益，達(dá)到共生、共存和共贏?！盵8]因此，改革中利益各方的滿意程度是改革的試金石。江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革方案設(shè)計(jì)十分重視保障各方利益，其核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)居民、社區(qū)衛(wèi)生工作人員和政府各方都滿意的結(jié)果。

首先，江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革將群眾滿意度作為主要考核指標(biāo)，引導(dǎo)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供讓居民滿意的服務(wù)。實(shí)踐證明，按照“六位一體”的要求，通過(guò)為群眾提供三站式服務(wù)，改革后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了社區(qū)居民的高度評(píng)價(jià)，高達(dá)84.1%的人認(rèn)為比較滿意或很滿意。百姓對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的便捷性、合理性、有效性和安全性方面的滿意度也比較高。

其次，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，服務(wù)質(zhì)量和效率均有提高。改革一年以來(lái)，廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性很高，大部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)于改革是支持的。在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的訪談中，他們表示：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不再需要時(shí)時(shí)考慮“創(chuàng)收”，工作的成就感也得到強(qiáng)化，他們覺(jué)得自己重新歸位了，成為真正意義上的百姓健康的守護(hù)人，滿意度也大大提高。

最后，實(shí)現(xiàn)了政府職能轉(zhuǎn)變。政府不再單純地對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政化的管理和指令化的改革，而是強(qiáng)調(diào)“同利同行”。 在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,一方面要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在配置醫(yī)療資源方面的基礎(chǔ)性作用,另一方面,市場(chǎng)機(jī)制存在內(nèi)在缺陷,從而給政府留出了作用空間。[9]江北區(qū)政府以實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“公益性”這一核心目標(biāo)為導(dǎo)向，先是加大投入，改造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)硬件設(shè)施，重構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，在創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)激勵(lì)機(jī)制的基礎(chǔ)上提升醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬，然后再指導(dǎo)行為轉(zhuǎn)變，提升了衛(wèi)生管理的社會(huì)效益，推動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，贏得了群眾和上級(jí)政府的認(rèn)可。

3 討論

從江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革制度方面的評(píng)價(jià)來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機(jī)制的建立是改革的核心目標(biāo)，而改革核心目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)還需要服務(wù)模式、服務(wù)體系和服務(wù)功能導(dǎo)向、績(jī)效管理與評(píng)價(jià)等方面相互配合。經(jīng)過(guò)第一階段的改革，江北不僅從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制和體制上徹底切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，而且通過(guò)政策價(jià)值體系的重構(gòu)，從追求“經(jīng)濟(jì)效益”轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蟆肮嫘浴?，從制度層面重?gòu)了社區(qū)衛(wèi)生的公益性機(jī)制。通過(guò)建立“三位一體”的公益性機(jī)制、建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科服務(wù)新模式、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)。在服務(wù)模式已經(jīng)建立起來(lái)，服務(wù)體系也得到完善的基礎(chǔ)之上，當(dāng)前最為重要的是要朝著改革的公共政策目標(biāo)邁進(jìn)。結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際狀況，在有限的公共財(cái)政資源的狀況下，強(qiáng)化以慢性病管理為主的公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)并重，發(fā)揮預(yù)防為主、防治結(jié)合的功能是未來(lái)改革的方向。這就需要進(jìn)一步強(qiáng)化全科服務(wù)內(nèi)涵的探索和實(shí)現(xiàn)全科服務(wù)能力的提升，而提升全科服務(wù)能力最大的挑戰(zhàn)在于人才的培養(yǎng)。江北還缺乏全科醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制。今后應(yīng)該建立起完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，考慮設(shè)立全科醫(yī)生專項(xiàng)崗位津貼以提高全科醫(yī)生的積極性。

從效益方面來(lái)看，江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用明顯下降，服務(wù)質(zhì)量和效率顯著提升。通過(guò)改革，改善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，提高了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用程度，為群眾提供了“安全、價(jià)廉、方便、有效”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，有效緩解了居民“看病難、看病貴”的情況。目前公共衛(wèi)生服務(wù)能力有了很大的提高，各方面的指標(biāo)也有了明顯的改善?，F(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的考核主要是根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和居民滿意度來(lái)衡量，未來(lái)需要構(gòu)建一個(gè)以居民健康產(chǎn)出結(jié)果為導(dǎo)向的考核機(jī)制。由于居民健康影響因素的多樣性和不確定性，這樣的結(jié)果目前還很難揭示出來(lái)。并且，未來(lái)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)應(yīng)該體現(xiàn)人員的價(jià)值貢獻(xiàn)，構(gòu)建一個(gè)更為豐富的價(jià)值指標(biāo)體系來(lái)體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的績(jī)效。

通過(guò)對(duì)寧波江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的公共政策分析和評(píng)價(jià)，可以發(fā)現(xiàn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革不僅需要政府職能的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)的模式變革，更重要的是以百姓的需求為導(dǎo)向，提供以公益性為核心的高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。寧波江北為我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供了一種可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。政府重視改革，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員地位有所改善，以利益為導(dǎo)向的行醫(yī)行為得到扭轉(zhuǎn)，群眾滿意度大幅度提高，從而構(gòu)建了共同的利益機(jī)制，為改革推進(jìn)提供持續(xù)的動(dòng)力。

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